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1、圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用莒縣人民醫(yī)院莒縣人民醫(yī)院 外科醫(yī)生需要了解的問題外科醫(yī)生需要了解的問題 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？抗菌藥物要用多長時間？圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的 預(yù)預(yù)防防手手術(shù)術(shù)部部位位感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSI)SSI)，包包括括切切口口感感染染以以及及切切口口以

2、下器官或腔隙的感染以下器官或腔隙的感染 SSISSI約占全部醫(yī)院感染的約占全部醫(yī)院感染的15%15%約占外科病人醫(yī)院感染的約占外科病人醫(yī)院感染的35%35%40%40%SSISSI診斷標準診斷標準手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（SSISSI）切口淺部感染切口淺部感染切口深部感染切口深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染切口淺部感染切口淺部感染 術(shù)術(shù)后后3030天天內(nèi)內(nèi)發(fā)發(fā)生生、僅僅累累及及皮皮膚膚及及皮皮下下組組織織的的感感染染，并并至至少少具備下述情況之一者：具備下述情況之一者：1 1切口淺層有膿性分泌物切口淺層有膿性分泌物 2 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3 3具有下列癥狀體

3、征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因 而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSISSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口深部感染切口深部感染 術(shù)術(shù)后后3030天天內(nèi)內(nèi)（如如有有人人工工植植入入物物則則術(shù)術(shù)后后1 1年年內(nèi)內(nèi)）發(fā)發(fā)生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌層層的的感感染染，并并至至少少具具備備下下述情況之一者：述情況之一者：1.1.從切口深部流出膿液從切口深部流出膿液 2.2.切

4、口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列 癥狀體征之一：癥狀體征之一：體溫體溫 38 38；局部疼痛或壓痛局部疼痛或壓痛 3.3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口 深部有膿腫深部有膿腫 4.4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染 術(shù)術(shù)后后3030天天內(nèi)內(nèi)（如如有有人人工工植植入入物物則則術(shù)術(shù)后后1 1年年內(nèi)內(nèi)）、發(fā)發(fā)生生在在手手術(shù)術(shù)曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官

5、或或腔腔隙隙的的感感染染，通通過過手手術(shù)術(shù)打打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物腔隙的引流管有膿性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3.3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫腔隙有膿腫 4.4.外科醫(yī)師診斷為器官外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等頭顱、脊柱：頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿

6、腫腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：生殖道：子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)：骨髓炎、關(guān)節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染鞘套感染血管：血管：靜脈或動脈感染靜脈或動脈感染不同種類手術(shù)部位的器官不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染腔隙感染 一些重大手術(shù)，器官一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，病人死亡，77%與感染

7、有關(guān)，其中與感染有關(guān)，其中90%是器官是器官/腔隙嚴重感染。腔隙嚴重感染。Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280 SSISSI發(fā)生率發(fā)生率 19861986年年 1996 1996年美國年美國593344593344例手術(shù)，例手術(shù)，發(fā)生發(fā)生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%。1997.101997.10 2001.92001.9英國英國152152所醫(yī)院報告所醫(yī)院報告了了7473474734例手術(shù)的例手術(shù)的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%，按手術(shù)類別按手術(shù)類別 SSI

8、SSI類別進行了分析。類別進行了分析。不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSISSI發(fā)生率發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)類別手術(shù)數(shù)手術(shù)數(shù)SSISSI數(shù)數(shù)感染率感染率(%)(%)冠狀冠狀a a架橋術(shù)架橋術(shù)10936109364564564.24.2血管手術(shù)血管手術(shù)405640563183187.87.8胃手術(shù)胃手術(shù)264264292911.011.0肝、膽管、胰肝、膽管、胰手術(shù)手術(shù)120120151512.512.5膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)82822 22.42.4小腸手術(shù)小腸手術(shù)646646666610.210.2大腸手術(shù)大腸手術(shù)7117116916919.79.7子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)712771271721722

9、.42.4骨折開放復(fù)骨折開放復(fù)位位297829781231234.14.1截肢術(shù)截肢術(shù)1284128419019014.814.8人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)26781267818308303.13.1人工膝關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)13352133522592591.91.9不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSISSI類別類別手術(shù)類別手術(shù)類別SSISSI數(shù)數(shù)SSISSI類別（類別（%）切口淺部切口淺部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠狀冠狀a a架橋術(shù)架橋術(shù)45645668.468.425.825.85.85.8血管手術(shù)血管手術(shù)31831878.378.316.916.94.84.8胃手術(shù)胃手術(shù)292971.47

10、1.421.421.47.17.1肝、膽管、胰肝、膽管、胰手術(shù)手術(shù)151553.353.313.313.333.333.3膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)2 2100.0100.00 00 0不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSISSI類別類別手術(shù)類別手術(shù)類別SSISSI數(shù)數(shù)SSISSI類別（類別（%）切口淺部切口淺部切口深部切口深部 器官器官/腔隙腔隙小腸手術(shù)小腸手術(shù)666652.352.335.435.412.312.3大腸手術(shù)大腸手術(shù)子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)骨折開放復(fù)位骨折開放復(fù)位截肢術(shù)截肢術(shù)人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)691691172172123123190 190 830 830 259

11、259 58.4 58.4 78.878.879.779.769.069.073.673.677.977.926.3 26.3 13.5 13.5 12.2 12.2 28.928.916.916.914.214.215.3 15.3 7.67.68.18.12.12.19.59.57.97.9 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？抗菌藥物要用多長時間？需要進行抗菌藥物預(yù)防的指征需要進行抗菌藥物預(yù)防的指征病人易感因素多

12、病人易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重術(shù)中污染重 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1 1）病人因素病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥低氧血癥術(shù)前處理術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。κ中g(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防有指征者未用抗生素預(yù)防 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（容易導(dǎo)致手術(shù)部位感

13、染的危險因素（2 2）手術(shù)情況手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底液使用不良、器械敷料滅菌不徹底 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3 3）SSISSI危險指數(shù)危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有病人術(shù)前已有3 3

14、 種危險因素種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的 特定時間特定時間（或一般手術(shù)（或一般手術(shù)2 h)2 h)手術(shù)特定時間手術(shù)特定時間因手術(shù)種類而異因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的一種手術(shù)的特定時間特定時間，是指在大量同，是指在大量同種手術(shù)中處于第種手術(shù)中處于第7575百分位的手術(shù)持續(xù)百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即時間。即75%75%的手術(shù)持續(xù)時間短于的手術(shù)持續(xù)時間短于T T，而而25%25%的手術(shù)時間長于的手術(shù)時間長于T T超過超過T T越多，越多，SSISSI機會越大機會越大大腸手術(shù)SSI發(fā)發(fā)生生率率危險指數(shù)危險指數(shù)長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)長骨骨

15、折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)發(fā)生生率率12013手術(shù)切口分類手術(shù)切口分類 類類 別別 標標 準準類（清潔）切口類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者手術(shù)符合上述條件者 類（清潔類（清潔-污染）污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)類（污染）切口類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急

16、新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者如開胸心臟按壓）者類（感染）切口類（感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)CruseCruse統(tǒng)計統(tǒng)計 清潔切口清潔切口1%1%清潔清潔-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污穢污穢-感染切口感染切口40%40%切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù) 防的重要依據(jù)防的重要依據(jù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證類清潔類清潔-污染切口及部分污染切口及部分類污染切口手術(shù)類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果