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1、非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展咸陽市中心醫(yī)院呼吸科何小鵬概述：概述：NSCLC約占肺癌的約占肺癌的80%以上，多數(shù)確診時(shí)以上，多數(shù)確診時(shí)已屬晚期，已經(jīng)有了臨床或潛在的播散（一般生存已屬晚期，已經(jīng)有了臨床或潛在的播散（一般生存期僅期僅8-10個(gè)月，個(gè)月，5年生存率僅年生存率僅10-15%）。所以）。所以化療在臨床上占較重要的地位。近年來在化療在臨床上占較重要的地位。近年來在SCLC和和NSCLC的綜合治療中，內(nèi)科治療均取得了一定進(jìn)的綜合治療中，內(nèi)科治療均取得了一定進(jìn)展，成為肺癌不可缺少的手段之一。展，成為肺癌不可缺少的手段之一。2022/10/312主要內(nèi)容主要

2、內(nèi)容 可手術(shù)切除的可手術(shù)切除的可手術(shù)切除的可手術(shù)切除的NSCLSNSCLS術(shù)前新輔助化療術(shù)前新輔助化療術(shù)前新輔助化療術(shù)前新輔助化療1完全切除的完全切除的完全切除的完全切除的NSCLC(I-IIIa)NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療2同步放化療的開展同步放化療的開展同步放化療的開展同步放化療的開展3IVIV及及及及IIIB(IIIB(胸水胸水胸水胸水)NSCLC)NSCLC的化療的化療的化療的化療4新靶向治療進(jìn)展新靶向治療進(jìn)展新靶向治療進(jìn)展新靶向治療進(jìn)展52022/10/313一、可手術(shù)切除的一、可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療術(shù)前新輔助化療新輔助化

3、療也稱誘導(dǎo)化療，是術(shù)前化療。在新輔助化療也稱誘導(dǎo)化療，是術(shù)前化療。在理論上具有以下優(yōu)勢(shì)：理論上具有以下優(yōu)勢(shì)：v減少原發(fā)腫瘤的瘤負(fù)荷，使手術(shù)更加徹底。減少原發(fā)腫瘤的瘤負(fù)荷，使手術(shù)更加徹底。v控制術(shù)前可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)控制術(shù)前可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。轉(zhuǎn)移幾率。v減少癌細(xì)胞的數(shù)量，可相應(yīng)減少耐藥細(xì)胞株的數(shù)減少癌細(xì)胞的數(shù)量，可相應(yīng)減少耐藥細(xì)胞株的數(shù)量，減少術(shù)中的血源播散和局部種植的發(fā)生率。量，減少術(shù)中的血源播散和局部種植的發(fā)生率。2022/10/314可手術(shù)切除的可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療術(shù)前新輔助化療已證明術(shù)前輔助化療（含鉑方案）的模式有利于已證明術(shù)前輔

4、助化療（含鉑方案）的模式有利于IIIA期病人的長(zhǎng)期生存。期病人的長(zhǎng)期生存。2006年年Burddet的的meta分析顯示，患者分析顯示，患者5年年生存率由生存率由14%提高到提高到20%。臨床實(shí)驗(yàn)也顯示術(shù)前新輔助化療是安全的，除可臨床實(shí)驗(yàn)也顯示術(shù)前新輔助化療是安全的，除可降低腫瘤分期、增加腫瘤切除率、消除微小轉(zhuǎn)移灶外降低腫瘤分期、增加腫瘤切除率、消除微小轉(zhuǎn)移灶外并可改善長(zhǎng)期生存率，不增加手術(shù)合并癥。并可改善長(zhǎng)期生存率，不增加手術(shù)合并癥。2022/10/315可手術(shù)切除的可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療術(shù)前新輔助化療既往新輔助化療方案更多集中于鉑類既往新輔助化療方案更多集中于鉑類90年代前化

5、療年代前化療藥物藥物,如如Vp-16、IP0等。等。2004年相繼有多組報(bào)道聚年相繼有多組報(bào)道聚焦于鉑類聯(lián)合焦于鉑類聯(lián)合90年代后新化療藥物，如年代后新化療藥物，如Docetaxel（多西他賽）、（多西他賽）、Gemcitabine（吉西他濱）、（吉西他濱）、Paclitaxel（紫杉醇）的新輔助化療研究。但由于研究（紫杉醇）的新輔助化療研究。但由于研究例數(shù)偏少，可信度仍不足，術(shù)前化療最佳方案及周期數(shù)尚例數(shù)偏少，可信度仍不足，術(shù)前化療最佳方案及周期數(shù)尚待進(jìn)一步研究。待進(jìn)一步研究。2022/10/316二、完全切除的二、完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療目的

6、在于減少微轉(zhuǎn)移，提高生存，特術(shù)后輔助化療目的在于減少微轉(zhuǎn)移，提高生存，特別是無病生存率。別是無病生存率。-A期期NSCLC目前最主要的治療手段是手術(shù)，目前最主要的治療手段是手術(shù)，但手術(shù)完全切除的但手術(shù)完全切除的NSCLC仍有仍有50%患者發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)患者發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。因此完全切除的移。因此完全切除的NSCLC患者是否在術(shù)后進(jìn)行輔助患者是否在術(shù)后進(jìn)行輔助化療，一直為大家關(guān)注及爭(zhēng)議。手術(shù)后輔助化療的益處化療，一直為大家關(guān)注及爭(zhēng)議。手術(shù)后輔助化療的益處評(píng)定，應(yīng)由術(shù)后評(píng)定，應(yīng)由術(shù)后5-10年內(nèi)存活率是否增高、病人的生年內(nèi)存活率是否增高、病人的生活質(zhì)量、與化療有關(guān)的死亡事件及不良反應(yīng)來權(quán)衡?；钯|(zhì)量、與

7、化療有關(guān)的死亡事件及不良反應(yīng)來權(quán)衡。2022/10/317完全切除的完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療2003年年ASCO的重頭戲的重頭戲IALT研究共納入研究共納入1867例完全切除的例完全切除的NSCLC，其中，其中I期期36%、II期期25%、III期期39%，隨機(jī)分組為：?jiǎn)渭兪中g(shù)組、手術(shù)加術(shù)后，隨機(jī)分組為：?jiǎn)渭兪中g(shù)組、手術(shù)加術(shù)后鉑類為基礎(chǔ)輔助化療組。研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療鉑類為基礎(chǔ)輔助化療組。研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療組組5年年SR提高提高4.1%(44.5%Vs40.4%)，5年無年無病病SR提高提高5.1%(39.4%Vs34.3%)。由此，奠定。由此

8、，奠定了了NSCLC術(shù)后輔助化療不可動(dòng)搖的地位。術(shù)后輔助化療不可動(dòng)搖的地位。2022/10/318完全切除的完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療此后多組多中心隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示術(shù)后輔助化療對(duì)此后多組多中心隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示術(shù)后輔助化療對(duì)完全切除完全切除NSCLC具遠(yuǎn)期生存裨益。如美國(guó)具遠(yuǎn)期生存裨益。如美國(guó)GALGB9633研究提示，研究提示，344例完全切除的例完全切除的Ib期期NSCLC術(shù)后予泰素術(shù)后予泰素+卡卡鉑方案輔助化療，其鉑方案輔助化療，其5年年SR提高提高12%(71%Vs59%，P0.01)；日本東京醫(yī)科大學(xué)對(duì)；日本東京醫(yī)科大學(xué)對(duì)979例例T1-2N0肺腺

9、癌術(shù)后輔助化療隨機(jī)臨床研究結(jié)果示：輔助肺腺癌術(shù)后輔助化療隨機(jī)臨床研究結(jié)果示：輔助化療對(duì)化療對(duì)T1患者生存期無影響，對(duì)患者生存期無影響，對(duì)T2期患者則使期患者則使5年年SR提提高高9.4%(84.9%Vs73.5%，P=0.05)。上述多中心隨機(jī)研究結(jié)果，為完全切除上述多中心隨機(jī)研究結(jié)果，為完全切除NSCLC術(shù)后術(shù)后輔助化療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。輔助化療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2022/10/319完全切除的完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療應(yīng)注意：術(shù)后輔助化療必須權(quán)衡治療的利弊，凡應(yīng)注意：術(shù)后輔助化療必須權(quán)衡治療的利弊，凡IA期、細(xì)支氣管肺泡癌、年邁、全肺切除者

10、或術(shù)后康復(fù)期、細(xì)支氣管肺泡癌、年邁、全肺切除者或術(shù)后康復(fù)緩慢，緩慢，PS2或臟器功能不適宜使用鉑類的患者，建議不或臟器功能不適宜使用鉑類的患者，建議不行術(shù)后輔助化療。行術(shù)后輔助化療。現(xiàn)新的熱點(diǎn)目前推薦的術(shù)后輔助化療是現(xiàn)新的熱點(diǎn)目前推薦的術(shù)后輔助化療是:Ia期完全切除者不需輔助化療，期完全切除者不需輔助化療，IbIIIa期完全切除者，予期完全切除者，予4個(gè)周期含鉑方案化療。個(gè)周期含鉑方案化療。2022/10/3110完全切除的完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療輔助化療方案：輔助化療方案：化療方案化療方案給藥計(jì)劃給藥計(jì)劃順鉑順鉑75mg/m2,d1（或總量分（或總量分3天

11、給予）天給予）每每28天重復(fù)，共化療天重復(fù)，共化療4周期周期長(zhǎng)春瑞濱長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2,d1、8順鉑順鉑75-80mg/m2,d1每每21天重復(fù)，共化療天重復(fù)，共化療4周期周期長(zhǎng)春瑞濱長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,d1、8順鉑順鉑100mg/m2,d1每每28天重復(fù)，共化療天重復(fù)，共化療4周期周期依托泊苷依托泊苷100mg/m2,d1-3順鉑順鉑80mg/m2,d1、22、43、64每每21天重復(fù)，共化療天重復(fù)，共化療4周期周期長(zhǎng)春花堿長(zhǎng)春花堿4mg/m2,d1、8、15、22，d43以后每以后每2周周1次次2022/10/3111完全切除的完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

12、術(shù)后輔助化療NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）2008年年非小細(xì)非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南胞肺癌臨床實(shí)踐指南中新增加了兩個(gè)輔助化療方案。中新增加了兩個(gè)輔助化療方案。1、可接受以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療方案：、可接受以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療方案：順鉑順鉑80mg/m2,d1；每每21天一個(gè)周期天一個(gè)周期吉西它濱吉西它濱1000mg/m2,d1、8順鉑順鉑75mg/m2每每21天一個(gè)周期天一個(gè)周期多西他賽多西他賽75mg/m2,2022/10/3112完全切除的完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療2、有并存病或不能耐受順鉑者的化療方案、有并存病或不能耐受順鉑者

13、的化療方案吉西它濱吉西它濱1000mg/m2,d1、8、15每每28天一個(gè)周期天一個(gè)周期卡鉑卡鉑AUC=5mg/ml/min,d1 共共4個(gè)周期個(gè)周期紫杉醇紫杉醇200mg/m2,d1每每21天一個(gè)周期天一個(gè)周期卡鉑卡鉑AUC=6mg/ml/min,d1多西他賽多西他賽75mg/m2每每21天一個(gè)周期天一個(gè)周期卡鉑卡鉑AUC=6mg/ml/min,吉西它濱吉西它濱1000mg/m2,d1、8、每每21天一個(gè)周期天一個(gè)周期多西他賽多西他賽85mg/m2,d8共共8個(gè)周期個(gè)周期2022/10/3113三、同步化放療的開展三、同步化放療的開展對(duì)于不可切除的局部晚期對(duì)于不可切除的局部晚期NSCLC；可

14、切除的局部晚；可切除的局部晚期肺癌，因疾病原因或病人不愿接受手術(shù)者；及期肺癌，因疾病原因或病人不愿接受手術(shù)者；及期期T3不宜切除及切緣陽性者，目前標(biāo)準(zhǔn)的治療為不宜切除及切緣陽性者，目前標(biāo)準(zhǔn)的治療為含鉑方案的化含鉑方案的化療和放射治療治療聯(lián)合療和放射治療治療聯(lián)合的模式。的模式。近年的研究已顯示同步化放療模式優(yōu)于序貫化放療模近年的研究已顯示同步化放療模式優(yōu)于序貫化放療模式式。國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)“中國(guó)肺癌高峰論壇中國(guó)肺癌高峰論壇”共識(shí)仍推薦應(yīng)以共識(shí)仍推薦應(yīng)以化放療序化放療序貫貫療法療法為主。同步化放療可作為臨床的研究項(xiàng)目。為主。同步化放療可作為臨床的研究項(xiàng)目。同步化放療方案見下。（在國(guó)際多中心研究中顯示含同步

15、化放療方案見下。（在國(guó)際多中心研究中顯示含順鉑的方案優(yōu)于含卡鉑方案，順鉑應(yīng)給予全量。）順鉑的方案優(yōu)于含卡鉑方案，順鉑應(yīng)給予全量。）2022/10/3114同步化放療的開展同步化放療的開展同步化放療方案同步化放療方案順鉑順鉑50mg/m2,d1、8、29、36依托泊苷依托泊苷50mg/m2,d1-5、29-33同期胸部放療（總量同期胸部放療（總量61Gy）順鉑順鉑100mg/m2,d1、29長(zhǎng)春花堿長(zhǎng)春花堿5mg/m2,每周每周1次次5即即d1、8、15、22、29同期胸部放療同期胸部放療60Gy紫杉醇紫杉醇45-50mg/m2,輸注輸注1小時(shí)，每周小時(shí)，每周1次次卡鉑卡鉑AUC2mg/ml.m

16、in,輸注半小時(shí)輸注半小時(shí)同期胸部放療同期胸部放療63Gy/7周周/分分34次次2022/10/3115同步化放療的開展同步化放療的開展Morere已報(bào)告局限性晚期已報(bào)告局限性晚期NSCLS病人在同步化放病人在同步化放療后，再行鞏固化療，可顯著延長(zhǎng)無病生存期，已證明療后，再行鞏固化療，可顯著延長(zhǎng)無病生存期，已證明A和和B患者可從紫杉醇患者可從紫杉醇/卡鉑聯(lián)合放化療中獲益，但鞏卡鉑聯(lián)合放化療中獲益，但鞏固化療不適用很晚期的病人。固化療不適用很晚期的病人。有關(guān)同步化放療后，再鞏固化療的方案如下：有關(guān)同步化放療后，再鞏固化療的方案如下：2022/10/3116同步化放療的開展同步化放療的開展同步化放療，隨后鞏固化療方案同步化放療，隨后鞏固化療方案順鉑順鉑50mg/m2,d1、8、29、36依托泊苷依托泊苷50mg/m2,d1-5、29-33同期胸部放療（總量同期胸部放療（總量61Gy）鞏固治療：化放療完成鞏固治療：化放療完成4-6周期后給予多西他賽治療，起始劑量周期后給予多西他賽治療，起始劑量75mg/m2紫杉醇紫杉醇45-50mg/m2,輸注輸注1小時(shí)，每周小時(shí)，每周1次次卡鉑卡鉑AUC2