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1、抗凝治療監(jiān)測抗凝治療監(jiān)測一、肝素監(jiān)測；肝素并發(fā)出血的發(fā)生率平均為一、肝素監(jiān)測；肝素并發(fā)出血的發(fā)生率平均為7-10%7-10%。1.1.APTTAPTT監(jiān)監(jiān)測測：小小劑劑量量（5000-100005000-10000u/24hu/24h）可可不不監(jiān)監(jiān)測測。應(yīng)應(yīng)用用中中劑劑量量以以上上必必須須監(jiān)監(jiān)測測。APTTAPTT較較正正常常對對照照延延長長1.5-1.5-2.52.5倍為宜。倍為宜。2.2.血漿肝素濃度為血漿肝素濃度為0.2-0.50.2-0.5u/mlu/ml是最佳選擇。是最佳選擇。3.3.低低分分子子肝肝素素監(jiān)監(jiān)測測：目目前前多多用用抗抗因因子子a a活活性性作作為為指指標標，以以0.5

2、-4.00.5-4.0個抗個抗a a單位單位/mlml為最佳指標。為最佳指標。4.4.血血小小板板計計數(shù)數(shù)：應(yīng)應(yīng)用用肝肝素素過過程程中中需需監(jiān)監(jiān)測測PLTPLT，應(yīng)應(yīng)在在（50-6050-60）10109 9/L L以上。以上。二、口服抗凝劑監(jiān)測二、口服抗凝劑監(jiān)測1.1.傳傳統(tǒng)統(tǒng)監(jiān)監(jiān)測測指指標標，PTRPTR維維持持在在1.5-2.01.5-2.0為為佳佳。目目前前美美國國胸胸科科醫(yī)醫(yī)師師學學會會推推薦薦：DVTDVT、肺肺梗梗死死、心心梗梗等等INRINR為為2.0-3.02.0-3.0，PTRPTR為為1.3-1.51.3-1.5，而而心心源源性性血血管管梗梗塞塞和和機機械械性性心心瓣瓣膜

3、膜置置換換術(shù)術(shù)患者患者INRINR在在2.5-3.52.5-3.5，PTRPTR在在1.5-2.01.5-2.0。2.2.凝凝血血酶酶原原片片段段F1+2F1+2的的監(jiān)監(jiān)測測：在在口口服服抗抗凝凝劑劑的的起起始始階階段段，首首先先是是半半壽壽期期短短的的因因子子活活性性迅迅速速減減低低，隨隨后后才才是是因因子子和和的的活活性性減減低低。因因此此當當PTPT開開始始延延長長時時，僅僅反反應(yīng)應(yīng)因因子子活活性性減減低低，而而不不能能全全面面反反映映其其他他因因子子活活性性，這這也也意意味味著著盡盡管管PTPT檢檢測測值值在在有有效效治治療療范范圍圍內(nèi)內(nèi)，患患者者不不一一定定達達到到足足夠夠的的抗抗凝

4、凝目目的的。應(yīng)應(yīng)用用小小劑劑量量口口服服抗抗凝凝劑劑治治療療時時，PTPT也也不不夠夠敏敏感感，為為了了克克服服上上述述缺缺點點，檢檢測測使使其其穩(wěn)穩(wěn)定定在在0.1-1.50.1-1.5nmol/Lnmol/L之之間間較較為理想。為理想。五、溶栓治療的監(jiān)測五、溶栓治療的監(jiān)測1.1.FgFg、TTTT、D-DD-D、FDPFDP監(jiān)測監(jiān)測FgFg在在1.2-1.51.2-1.5g/Lg/L，TTTT是是正正常常對對照照的的1.5-3.51.5-3.5倍倍；FDPFDP是是300-400300-400mg/Lmg/L最最為為合合適適；D-DD-D在在大大劑劑量量或或持持續(xù)續(xù)溶溶栓栓的的前前3 3天天

5、，可可能能單單獨獨高高達達40004000ug/Lug/L以以上上，但但出出血血幾幾率率不不高高，可可作為溶栓劑量的達標指標。作為溶栓劑量的達標指標。2.2.TATTAT檢測檢測GulbaGulba等等報報道道，溶溶栓栓治治療療開開始始的的120120分分鐘鐘內(nèi)內(nèi)，血血漿漿TATTAT6ug/L6ug/L在在鑒鑒別別血血管管持持續(xù)續(xù)開開通通和和未未通通，溶溶栓栓治治療療的的敏敏感感性性和和特特異異性性分分別別為為92.5%92.5%和和93.3%93.3%。故故當當TATTAT20-40ug/L20-40ug/L時時，顯顯示示發(fā)發(fā)生生溶溶栓栓后后再再栓栓塞塞，因因此此，TATTAT也也可可作作

6、為為觀觀察察溶溶栓栓治療療效的指標。治療療效的指標。三、抗血小板治療的監(jiān)測三、抗血小板治療的監(jiān)測 小小劑劑量量阿阿司司匹匹林林不不需需監(jiān)監(jiān)測測，但但在在應(yīng)應(yīng)用用噻噻氯氯砒砒碇碇在在250-500250-500mg/dmg/d時時，在在開開始始用用藥藥1-21-2周周內(nèi)內(nèi)需需要要每每周周檢檢測測血血小小板板聚聚集集實實驗驗，1-21-2次次使使PagTPagT抑抑制制率率維維持持在在30-50%30-50%；出出血血時時間間（國國際際標標準準法法參參考考值值88minmin）延延長長1.5-21.5-2倍倍，PLTPLT減減低低為為10010100109 9/L L的的50-60%50-60%為

7、宜。為宜。四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纖酶）的監(jiān)測四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纖酶）的監(jiān)測 FgFg維維 持持 在在 1.2-1.51.2-1.5g/Lg/L，血血 小小 板板 為為（50-50-6060）10109 9/L L為宜。為宜。血小板檢查及質(zhì)量控制11/1/20226解放軍總醫(yī)院 八一血小板變形纖維蛋白原受體(b/a)b/a)血小板血栓血小板聚集原理誘導劑(ADPADP或或AAAA)誘導劑受體baFiB血小板聚集率血小板的濃度藥物干擾抗凝劑種類抗凝劑用量PRP保存的條件血小板聚集儀(比濁法)工作狀態(tài)聚集劑的研制與保存PRP保存的時間PRP的制備血漿的PH變化血小板聚集的質(zhì)量控制阿斯匹林

8、治療過程血小板聚集、GMP-140GMP-140、TXBTXB2 2結(jié)果比較0 0101020203030404050506060707080802 24 46 68 810101212141416161818服藥后4d服開藥始后停4d藥服藥前停藥后10d停藥后2d停藥后4d停藥后6d停藥后8dAATXB2GMP-140 “PF-100”檢測 血小板粘附聚集功能F流式細胞術(shù)檢測血小板功能2.2.冠冠心心病病病病人人、高高血血壓壓病病人人血血小小板板微微粒粒上上表表達達CD62pCD62p、活化活化GPb/aGPb/a的檢測。的檢測。實驗結(jié)果冠心病、高血壓病人血小板微粒上表達冠心病、高血壓病人血

9、小板微粒上表達CD62pCD62p、活化活化GPb/aGPb/a（XSDXSD）100100 正常對照正常對照冠心病冠心病高血壓高血壓服藥前服藥前服藥后服藥后5d停藥后停藥后3d4.4.冠冠心心病病病病人人口口服服抵抵克克利利得得血血小小板板微微粒粒上上CD62pCD62p、活活化化GPb/aGPb/a表達的動態(tài)變化表達的動態(tài)變化實驗結(jié)果冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表達冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表達CD62pCD62p、活化活化GPb/aGPb/a（XSDXSD）100100 凝血質(zhì)量控制三零一醫(yī)院叢玉隆F死腔對血小板活化和APTT的影響死腔概念 真空采血管中未被血液填滿的空腔采

10、血量采血量5ml的采血管死腔的采血管死腔死死腔腔滿滿管管標標本本為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象？為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象？血小血小板板a a-顆粒顆粒 PF4死腔死腔PF4 釋放釋放PF4與標本內(nèi)與標本內(nèi)肝素分子結(jié)合肝素分子結(jié)合發(fā)生錯誤：發(fā)生錯誤：APTT值降低值降低 CD62p(GMP140)PAC-1(b/a復合物）復合物）抗凝劑的選擇-肝素抗凝血與AT-結(jié)合抑制許多凝血反應(yīng)-ICSH及ICTH推薦使用3.2g/dl（0.109mmol）枸櫞酸鈉-枸櫞酸鈉可保護因子、因子穩(wěn)定性-枸櫞酸鈉抗凝血的肝素治療病人APTT敏感性遠高于草酸鹽者-草酸鹽抗凝血，草酸與鈣離子形成不溶性沉淀，不能用儀器法-EDTA抗凝血能

11、抑制或干涉纖維蛋白單體聚合11/1/202225抗凝劑與血液比例對PTPT的影響 紅細胞壓積(%)抗凝劑:血液 PT（秒）4050 1:9 11.7 4050 1:5 18.7 47 1:9 10.8 72 1:9 12.9 15.2 1:5 10.7 15.2 1:9 10.8抗 凝 劑 量 的 影 響HctHct對枸櫞酸鈉抗凝血漿APTTAPTT，PTPT的影響11/1/202226解放軍總醫(yī)院 八一Hct (%)1010202030304646505060607070808020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)10 10.00.58 24.33.2 20 1

12、0.40.17 28.21.4 46 11.10.66 33.34.3 60 13.51.46 37.24.0 70 14.90.98 38.53.1 80 52.57.74 60.510.3試 劑 的 選 擇抗凝劑的校正11/1/202227解放軍總醫(yī)院 F 采血采血,并使血漿中枸櫞酸鈉的濃度低至正常并使血漿中枸櫞酸鈉的濃度低至正常水平水平.也可使用如下三種方法確定在收集高比積血也可使用如下三種方法確定在收集高比積血標本時所用枸櫞酸鹽的體積標本時所用枸櫞酸鹽的體積:(1):(1)使用公式計算使用公式計算用量用量;F抗凝劑用量抗凝劑用量=F 0.00185 0.00185血量血量(ml)(10

13、0-ml)(100-病人紅細胞壓積）；病人紅細胞壓積）；根據(jù)Hct變化,抗凝劑用量效正圖11/1/202228解放軍總醫(yī)院 紅細胞比積1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80試管內(nèi)枸櫞酸鈉量ml抗凝劑的校正2ml5ml10ml紅細胞壓積與枸櫞酸鈉溶液濃度間的關(guān)系11/1/202229解放軍總醫(yī)院 紅細胞壓積(%)枸櫞酸鈉溶液濃度(g/dl)10 10-20205

14、555606070705.635.233.22.692.191.57不同條件保存下對APTT的影響11/1/202231解放軍總醫(yī)院 420 320 06h6h12h12h24h24h2628303234363840424446485052不同條件下保存血漿對因子，的影響11/1/202232（水箱內(nèi)）20（室溫）4（冰箱內(nèi)）0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h95%45%29%活性 134 65 55 7 134 122 56 41 134 127 61 3948%41%5%94%42%30%*125 121 112 106 活性 125 82 73 37

15、 125 121 104 9397%88%90%70%58%29%96%83%74%*102 103 100 98 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%活性 85 84 85 82 85 87 83 8685 86 85 87 98%100%96%102%97%101%*不同條件保存血漿對凝血因子活性的影響 保存溫度 因子 因子 因子 因子 與時間（h）X（%）X（%）X（%）X（%）33（水箱內(nèi)）即刻 101 105 92 85 6 98 97 79 75 88 95 97 92 12

16、100 99 62 60 51 55 69 65 24 73 71 23 21 23 25 54 51 20（室溫）即刻 101 105 92 105 6 101 100 85 80 92 100 105 100 12 104 102 65 61 72 78 102 97 24 104 102 45 42 63 63 98 93 4（冰箱內(nèi)）即刻 101 105 92 105 6 105 103 104 100 93 100 103 99 12 100 100 99 94 94 100 82 78 24 102 101 95 91 91 99 82 78不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系

17、統(tǒng)成分的影響保存溫度 AT-蛋白C 蛋白S 2-抗纖溶酶 纖溶酶原 與時間 X X#X X#X X#X X#X X#32即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 107 88 96 91 125 98 80 99 82 95 102 93 96 91 128 98 84 102 84 976h 98 81 91 85 106 83 84 102 87 101 97 88 86 81 108 82 85 103 92 106 24h 94 78 59 55 104 82 95 116 105 122 86 78 45 42 101 77 93 114 1

18、04 120 20即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 115 95 101 94 115 91 81 100 94 109 106 96 94 89 120 92 84 102 92 106 6h 105 87 95 88 103 81 83 102 101 117 103 94 88 83 106 81 90 109 98 123 24h 97 80 74 69 98 77 91 111 93 108 90 82 59 56 93 71 100 122 100 115 不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響 保存溫度 AT-蛋白C

19、 蛋白S 2-抗纖溶酶 纖溶酶原 與時間 X X#X X#X X#X X#X X#4即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 99 82 97 91 112 88 81 100 89 103 92 84 92 87 117 89 84 102 91 104 6h 94 78 89 83 108 85 84 103 78 91 85 77 91 86 111 85 88 107 75 86 24h 84 69 81 76 102 80 89 109 86 100 86 78 85 80 105 80 90 109 92 106 -2024h 125 10

20、3 99 93 112 88 81 86 100 109 99 96 91 117 89 82 78 90 48h 122 101 83 87 107 84 84 85 99 107 99 93 87 111 85 85 86 93表示用硅化玻璃管保存的樣本 表示用普通玻璃管保存的樣本表示此時結(jié)果相當于即刻結(jié)果百分比不同條件下保存的血漿FDP及D二聚體假陽性數(shù)目（10例）溫度 -20 4 20 32 時間 FDP D-FDP D-FDP D-FDP -D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 4 6 0 0 0 0 0 4 0

21、4 20 0 0 0 0 0 10 0 10標本的保存時間與溫度檢測項目 -80 -20 4 20 30以上APTT 至少保存1個月 6h 6h 2h因子 至少保存1個月 保存24小時 6h 6h 即刻實驗因子.至少保存1個月 24h 6h 即刻實驗因子 至少保存1個月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1個月 24h 6h 4h因子 至少保存1個月 至少保存1個月 24h 6h 即刻實驗因子 至少保存1個月 至少保存1個月 24h 6h 6h因子 至少保存1個月 至少保存1個月 24h 24h 6hAT-至少保存1個月 至少48h 6h 6hPC，PS 至少保存1個月 至少48h 6h

22、2h 2h纖溶酶原至少保存1個月 48h 24h 6h 6h試劑要求-以英國比較凝血活酶（parative throwboplastin.簡稱 BCT）為基礎(chǔ)，制備的人腦制品為WHO白原級凝血活酶參考品，編號為67/40（primary refereuce preparat:on）-WHO指定一些國家參考是實驗室以牛腦（68/434）兔腦（70/178）的制品用67/40標化后，作為次級參考品（secoudary refevercce preparation)。-自制或商品出售的凝血活酶必須標有ISI值。試劑的選擇兩組患者三種試劑的PT結(jié)果FThrombotest 2.931.69 3.320

23、.96FNycotest 3.381.76 2.951.32FNycoplastin 2.381.00 2.531.07肝病口服抗凝治療根據(jù)不同目的選擇不同APTT試劑 不同活化劑對檢測物的敏感性比較APTT試劑對因子敏感性對肝素敏感性對狼瘡抗凝物質(zhì)敏感性 硅藻土 +白陶土 +鞣花酸 +正常對照血漿 許多實驗都需要對照，以避免實驗操作所造成的誤差。正常對照血漿通常將多份健康人血標本混在一起，以彌補個體誤差。正常對照血漿要求20份以上健康、年齡在18-55歲間的男女個體，且刪除服藥者，須在平靜、休息狀態(tài)抽血。樣本離心取出血漿后混勻，分裝小瓶，凍存于-80備用，或冷凍干燥。報告方式,.以患者PT(

24、S)/正常對照(S)的比 (PTR)報告.,.以PT的秒(S)數(shù)報告,.在口服藥物治療監(jiān)控時以INR報告.,ICSH規(guī)定,不再用百分比(活動度)報告.參考值(范圍)因儀器/試劑 的不同,會得出不同結(jié)果,故很難統(tǒng)一規(guī)定參考值.各實驗室應(yīng)根據(jù)自已的儀器試劑等條件,自行測定一批健康人,建立參考值.此后至少每年或當條件有變化時,根據(jù)新的條件,重新建立.PT測定的一切條件均應(yīng)與患難與共者血漿PT測定相同(包括采血方法容器搞抗凝劑等到的要求).健康者至少20名18-55歲的男性和非妊娠月經(jīng)期女性,不可服藥,在平靜休息的狀態(tài)采血,以減少個體差異(有條件時,可測一批老年人和小兒,分開統(tǒng)計).同時應(yīng)妥開幾天采血

25、和測定,以減少天間差異.測定結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學處理,計算標準差;經(jīng)兩個標準差(2S)或95%可信限作為參考蕩圍.室內(nèi)質(zhì)控 在每天的工作中,用正常和異常對照血漿(商品或自制)進行核對,并可采用Levey-Jeunig質(zhì)控圖方式檢查有無失控現(xiàn)象.2SD3SD3SD2SDX 質(zhì)控物在質(zhì)控范圍內(nèi) 在質(zhì)控范圍外開始標本測試 更換質(zhì)控物 在質(zhì)控范圍內(nèi)在質(zhì)控范圍外 開始標本測試 更換試劑 在質(zhì)控范圍內(nèi) 在質(zhì)控范圍外 開始標本測試 校正儀器 質(zhì)控范圍內(nèi) 質(zhì)控范圍外 開始標本測試 請廠商維修OK每日室內(nèi)質(zhì)控步驟室間質(zhì)評 各實驗室必須積極參加由檢驗中心組織的室間質(zhì)評活動,以便了解本單位的PT準確性，因儀器和試劑不同,同

26、一份質(zhì)控血漿可得到不同的結(jié)果,應(yīng)將回報結(jié)果根據(jù)儀器型號和試劑廠牌及批號分開統(tǒng)計比較.造成結(jié)果錯誤的各種原因,血標本收集管注入血液過多或不足。,患者紅細胞比積55%時未校正枸櫞酸鹽液體積。,用了不適當?shù)目鼓齽ㄈ鏓DTA或草酸鹽）或未加抗凝劑，或抗凝劑濃度不準確。,用了已凝固.溶血.黃疸或脂血樣品。,血標本混勻不當或太劇烈的混勻。,采血器或儲血管不潔，已受到污染。,已污染的肝素。造成結(jié)果錯誤的各種原因,血標本送驗延誤或用了不合規(guī)定的方法運送、處理或貯存血標本,試劑已被污染。,復溶時稀釋劑加量不準確。,復溶時未用推薦的試劑。,試劑在運輸.儲存過程中，由于處理不當而變質(zhì)。,試劑復溶后超過了規(guī)定的穩(wěn)定期或試劑已超過有效期。