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1、老年人用藥的臨床藥理學(xué)老年人用藥的臨床藥理學(xué)概述概述n老齡化社會(huì)老齡化社會(huì):WHOWHO標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):60:60歲以上的人口年齡大于歲以上的人口年齡大于10%.10%.老年藥理學(xué)老年藥理學(xué):研究研究6060歲以上的人與藥物之間的相互作用歲以上的人與藥物之間的相互作用藥物藥物人人藥效學(xué)藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)概述概述n老年藥理學(xué)的目的老年藥理學(xué)的目的1 1 提高老年人用藥的治療效果提高老年人用藥的治療效果2 2 降低老年人用藥的不良反應(yīng)降低老年人用藥的不良反應(yīng)3 3 提高老年人的生活質(zhì)量提高老年人的生活質(zhì)量概述概述n衰老是生命過程的一種表現(xiàn)形式衰老是生命過程的一種表現(xiàn)形式n衰老從生理特征上有其獨(dú)特的表現(xiàn)衰

2、老從生理特征上有其獨(dú)特的表現(xiàn)n人類對(duì)衰老的理解有局限性人類對(duì)衰老的理解有局限性n衰老的特征衰老的特征形態(tài)形態(tài)功能功能1 1皮膚松弛皮膚松弛2 2毛發(fā)變白脫落稀少毛發(fā)變白脫落稀少,3 3老年斑出現(xiàn)老年斑出現(xiàn),牙齒脫落牙齒脫落,4 4齒骨萎縮齒骨萎縮,性功能降低性功能降低,5 5肌肉萎縮肌肉萎縮,血管硬化血管硬化6 6肺和支氣管的彈力組織肺和支氣管的彈力組織萎縮萎縮7 7細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變1 1視力、聽力下降視力、聽力下降,2 2記憶力記憶力,思維能力逐漸減退思維能力逐漸減退,3 3反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍,適應(yīng)能力下降適應(yīng)能力下降,4 4心肺功能減退心肺功能減退,5 5代謝失調(diào)代謝失調(diào),酶激素活力

3、降低酶激素活力降低,6 6免疫功能降低免疫功能降低,7 7易患多種老年病易患多種老年病衰老的學(xué)說衰老的學(xué)說n遺傳程序?qū)W說遺傳程序?qū)W說n自由基學(xué)說自由基學(xué)說n免疫學(xué)說免疫學(xué)說n交聯(lián)學(xué)說交聯(lián)學(xué)說n端?？s短學(xué)說端?？s短學(xué)說主要內(nèi)容主要內(nèi)容n老年人機(jī)體系統(tǒng)的生理生化功能改變老年人機(jī)體系統(tǒng)的生理生化功能改變n老年人的藥代動(dòng)力學(xué)老年人的藥代動(dòng)力學(xué) 特點(diǎn)特點(diǎn)n老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)n老年人用藥的基本原則老年人用藥的基本原則 心臟系統(tǒng)的生理改變心臟系統(tǒng)的生理改變n心臟重量增加、心臟重量增加、1-1.5g/1-1.5g/年年n左左室室厚厚度度增增加加、瓣瓣葉葉增增厚厚、鈣鈣化化，房房室室結(jié)結(jié)起起搏

4、搏細(xì)細(xì)胞胞數(shù)數(shù)目目減減少少、竇竇房房結(jié)結(jié)內(nèi)內(nèi)在在心心率率減減少少、心心率變異減少率變異減少n心包膜下脂肪增加心包膜下脂肪增加n老年人的心輸出量減少（老年人的心輸出量減少（1%/1%/年）年）n泵學(xué)功能降低泵學(xué)功能降低心臟系統(tǒng)的生理改變心臟系統(tǒng)的生理改變n腎素一血管緊張素系統(tǒng)較青年人低腎素一血管緊張素系統(tǒng)較青年人低nl l,2 2受體的數(shù)目隨年齡增加而減少受體的數(shù)目隨年齡增加而減少nATlATl的數(shù)目則增加的數(shù)目則增加n血血管管彈彈性性降降低低（彈彈力力組組織織減減少少，膠膠元元增增多，鈣的沉積）多，鈣的沉積）心臟系統(tǒng)的生理改變心臟系統(tǒng)的生理改變泵血能力普遍降低泵血能力普遍降低n收縮力降低，等容

5、舒張時(shí)程延長(zhǎng)大于青收縮力降低，等容舒張時(shí)程延長(zhǎng)大于青年的年的40%40%n心功能儲(chǔ)備明顯降低心功能儲(chǔ)備明顯降低-60-60歲只相當(dāng)于歲只相當(dāng)于4040歲時(shí)的歲時(shí)的50%50%肝臟系統(tǒng)的生理改變肝臟系統(tǒng)的生理改變 心功能的生理性降低心功能的生理性降低 肝臟血流減少肝臟血流減少 肝酶活性降低肝酶活性降低 使需肝臟轉(zhuǎn)化使需肝臟轉(zhuǎn)化 的前體藥的濃度減低的前體藥的濃度減低使需肝臟轉(zhuǎn)化使需肝臟轉(zhuǎn)化 的前體藥的濃度減低的前體藥的濃度減低肝臟系統(tǒng)的生理改變肝臟系統(tǒng)的生理改變n心功能的生理性降低心功能的生理性降低 藥物對(duì)肝臟微粒體酶的活性的誘導(dǎo)激藥物對(duì)肝臟微粒體酶的活性的誘導(dǎo)激活或抑制作用的不同，可影響藥物的肝

6、活或抑制作用的不同，可影響藥物的肝臟代謝臟代謝 腎臟系統(tǒng)的生理改變腎臟系統(tǒng)的生理改變n腎腎單單位位、腎腎小小球球表表面面積積、腎腎小小管管長(zhǎng)長(zhǎng)度度等等均均有有不不同程度的下降同程度的下降，6565歲以后歲以后n腎血流量只為年輕時(shí)的腎血流量只為年輕時(shí)的40%40%一一50%50%n腎小球?yàn)V過率為年輕時(shí)的腎小球?yàn)V過率為年輕時(shí)的60%60%內(nèi)生肌酐生成率也隨之下降內(nèi)生肌酐生成率也隨之下降肌肌酐酐清清除除率率已已經(jīng)經(jīng)降降低低，血血清清肌肌酐酐也也可可在在正正常常水水平平。血血清清肌肌酐酐水水平平小小于于132.132.6mo1/L6mo1/L不不能能代代表表腎腎功能正常。功能正常。積蓄積蓄老年人的藥代

7、動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物吸收的特點(diǎn)藥物吸收的特點(diǎn)n胃胃腸腸道道粘粘膜膜萎萎縮縮、絨絨毛毛變變短短,其其胃胃酸酸分分泌泌減減少少,胃胃排排空空時(shí)時(shí)間間延延長(zhǎng)長(zhǎng),腸腸蠕蠕動(dòng)動(dòng)減減弱弱,血血流流量量減減少少,影響了藥物的吸收影響了藥物的吸收n需需在在胃胃的的酸酸性性環(huán)環(huán)境境水水解解而而生生效效的的前前體體藥藥物物,在在老老年年人人缺缺乏乏胃胃酸酸時(shí)時(shí),則則其其生生物物利利用用度度大大大大降降低。特別是不易溶解的藥物和固體劑型藥物。低。特別是不易溶解的藥物和固體劑型藥物。老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)n老老年年人人胃胃粘粘膜膜萎萎縮縮,胃胃腸腸道道肌肌張張力力及及運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)性性

8、降降低低,導(dǎo)導(dǎo)致致胃胃腸腸蠕蠕動(dòng)動(dòng)減減慢慢。胃胃腸腸排排空空速速度度減減慢慢,延延緩緩了了小小腸腸吸吸收收,同同時(shí)時(shí)使使藥藥物物在在小小腸腸內(nèi)內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)時(shí)時(shí)間間長(zhǎng)長(zhǎng),傾傾向向于于較較完完全全的的吸收。吸收。老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 藥物在老年人體內(nèi)的分布藥物在老年人體內(nèi)的分布 n血血流流的的變變化化,首首先先是是心心輸輸出出量量隨隨著著年年齡齡的的增增加而減少加而減少,導(dǎo)致肝、腎血流導(dǎo)致肝、腎血流n機(jī)機(jī)體體內(nèi)內(nèi)環(huán)環(huán)境境的的變變化化,老老年年人人由由于于細(xì)細(xì)胞胞功功能能減減退退,細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液減減少少,體體內(nèi)內(nèi)脂脂肪肪比比例例逐逐漸漸增增加加,而而無無脂脂肪肪組組織織的的比

9、比例例則則由由82%82%降降低低到到64%64%。隨隨著著體體內(nèi)構(gòu)成的改變內(nèi)構(gòu)成的改變,藥物的分布亦隨之改變。藥物的分布亦隨之改變。年齡對(duì)機(jī)體組成成分的影響年齡對(duì)機(jī)體組成成分的影響占體重百分率占體重百分率%年輕人（年輕人（20-3020-30歲）歲）老年人（老年人（60-8060-80歲）歲）體內(nèi)水份體內(nèi)水份精瘦組織精瘦組織脂肪組織（女）脂肪組織（女）（男）（男）611926-2318-20531238-4536-38老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)n體內(nèi)體內(nèi)PHPH值的影響值的影響,體液體液PHPH值變化能影響藥值變化能影響藥 物物的的分分布布。老老年年人人血血液液PHPH值值

10、變變化化不不大大,但但由由于于老年人應(yīng)激能力差老年人應(yīng)激能力差,對(duì)血液對(duì)血液PHPH值不能很好維持值不能很好維持n藥藥物物與與血血漿漿蛋蛋白白的的結(jié)結(jié)合合,隨隨著著年年齡齡的的增增長(zhǎng)長(zhǎng),血血清清白白蛋蛋白白減減少少,因因此此白白蛋蛋白白與與藥藥物物的的結(jié)結(jié)合合率率比比年年輕輕人人低低。血血中中游游離離物物相相對(duì)對(duì)增增加加,使使較較多多的的藥藥物物分分布布到到組組織織。藥藥物物的的分分布布容容積積增增加加,作作用用強(qiáng)強(qiáng)度亦隨之加強(qiáng)度亦隨之加強(qiáng) 老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物代謝的特點(diǎn)藥物代謝的特點(diǎn)n隨隨著著年年齡齡的的增增長(zhǎng)長(zhǎng),肝肝細(xì)細(xì)胞胞數(shù)數(shù)量量減減少少,肝肝臟臟體積縮小體積

11、縮小,血流量減少血流量減少,血流緩慢血流緩慢n藥藥物物在在代代謝謝過過程程中中起起主主要要催催化化作作用用的的肝肝微微粒粒體體酶酶活活性性也也降降低低,因因而而藥藥物物的的生生物物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化、代代謝謝作作用用降降低低,致致使使藥藥物物作作用用增增強(qiáng)強(qiáng),半衰期延長(zhǎng)或毒性增加半衰期延長(zhǎng)或毒性增加,不良反應(yīng)率升高不良反應(yīng)率升高 老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物的排泄的特點(diǎn)藥物的排泄的特點(diǎn)n大部分藥物是經(jīng)過腎臟排泄的大部分藥物是經(jīng)過腎臟排泄的n老老年年人人藥藥物物排排除除量量減減少少緩緩慢慢,在在體體內(nèi)內(nèi)蓄蓄積積機(jī)機(jī)會(huì)會(huì)增增高高,如如果果用用藥藥劑劑量量大大,給給藥藥間間隔隔時(shí)時(shí)間間短短

12、、療療程程長(zhǎng)長(zhǎng),則易發(fā)生蓄積性中毒則易發(fā)生蓄積性中毒,導(dǎo)致腎功能衰竭。導(dǎo)致腎功能衰竭。藥物的排泄的特點(diǎn)藥物的排泄的特點(diǎn) 卡那霉素半率期的年齡影響卡那霉素半率期的年齡影響年齡（歲）年齡（歲）血清肌酐血清肌酐(mg/100ml)(mg/100ml)肌酐除率（肌酐除率（ml/min)ml/min)半衰期半衰期（分）（分）20-50 0.97 94 10720-50 0.97 94 10750-70 0.95 75 14950-70 0.95 75 14970 0.98 43 28270 0.98 43 282老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人體內(nèi)過程有變化的藥物老年人體內(nèi)過程有變化的

13、藥物藥物藥物生物利用度降低生物利用度降低 普奈洛爾普奈洛爾 四環(huán)素鐵鹽鈣鹽維生素四環(huán)素鐵鹽鈣鹽維生素B B1 1維生素維生素B B2 2血漿蛋白結(jié)合減少血漿蛋白結(jié)合減少磺胺類、苯妥英鈉、地西泮，水楊酸鹽、磺胺類、苯妥英鈉、地西泮，水楊酸鹽、保泰松，保泰松，杜冷丁、杜冷丁、嗎非、利多卡因、口服抗凝血藥等嗎非、利多卡因、口服抗凝血藥等肝代謝減慢肝代謝減慢多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普奈洛爾、奈洛爾、口服抗凝血藥等口服抗凝血藥等腎排泄減慢腎排泄減慢青霉素、胺基糖苷類、四環(huán)素、頭孢菌素

14、類、磺胺類、青霉素、胺基糖苷類、四環(huán)素、頭孢菌素類、磺胺類、苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)心血管系統(tǒng)對(duì)藥效學(xué)的影響心血管系統(tǒng)對(duì)藥效學(xué)的影響n對(duì)異丙腎上腺素的敏感性降低（受體數(shù)對(duì)異丙腎上腺素的敏感性降低（受體數(shù)目減少目減少n普奈洛爾的敏感性降低普奈洛爾的敏感性降低老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥效學(xué)的影響神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥效學(xué)的影響n對(duì)中樞抑制藥的敏感性增加對(duì)中樞抑制藥的敏感性增加n對(duì)中樞抑興奮藥的敏感性降低對(duì)中樞抑興奮藥的敏感性降低老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)

15、的變化對(duì)藥效學(xué)的影響n激素受體數(shù)目的減少，（激素受體數(shù)目的減少，（GRGR，ERER）n對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力降低，易出對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力降低，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)現(xiàn)低血糖反應(yīng)老年人用藥的基本原則老年人用藥的基本原則n合理選藥合理選藥n合適的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┬秃线m的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┬蚽掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間n控制嗜好與飲食控制嗜好與飲食n提高對(duì)用藥的依從性提高對(duì)用藥的依從性合理選藥合理選藥n藥藥物物不不良良反反應(yīng)應(yīng)(adverse adverse drug drug reactions,reactions,ADR)ADR)已已成成為為美美國(guó)國(guó)第第四四位位死死亡亡原原因因，僅僅次次

16、于于心心臟臟病病、癌癌癥和腦血管病癥和腦血管病n世世界界衛(wèi)衛(wèi)生生組組織織指指出出，全全球球每每年年死死亡亡病病例例中中1/31/3與與ADRADR有關(guān)有關(guān)n我我國(guó)國(guó)每每年年50005000萬萬住住院院患患者者中中，至至少少有有250250萬萬人人人人院院與與ADRADR有關(guān)，其中重癥有關(guān)，其中重癥ADR50ADR50萬人，死亡萬人，死亡1919萬人。萬人。nADRADR己己成成為為全全球球的的一一大大公公害害。老老年年人人ADRADR比比成成年年人人高高3 3倍倍以以上上，ADRADR致致死死病病例例中中老老年年人人占占一一半半，老老年年人又成為人又成為 ADRADR的主耍受害者的主耍受害者

17、合理選藥合理選藥要有明確的適應(yīng)證要有明確的適應(yīng)證 n要要求求用用藥藥的的受受益益值值/風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)比比值值1:1:若若有有適適應(yīng)應(yīng)證證而而用用藥藥的的受受益益/風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)比比值值11時(shí)時(shí)，不不應(yīng)應(yīng)給給予予藥藥物物治治療療n如如無無危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素的的非非瓣瓣膜膜性性心心房房顫顫動(dòng)動(dòng)成成年年患患者者使使用用抗抗凝凝治治療療并并發(fā)發(fā)出出血血的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)性性為為每每年年1.3%.1.3%.而而不抗凝治療每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為不抗凝治療每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為0.6%0.6%五種藥物原則五種藥物原則老年人為什么要采用五種藥物原則？老年人為什么要采用五種藥物原則？n老老年年人人因因多多病病共共存存，常常采采用用

18、多多種種藥藥物物治治療療，這這不不僅僅加加重重經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)和和降降低低依依從從性性，而而且且增增加加了了藥物之間的相互作用，導(dǎo)致藥物之間的相互作用，導(dǎo)致ADRADR的發(fā)生。的發(fā)生。n若若同同時(shí)時(shí)使使用用2 2種種藥藥物物的的潛潛在在藥藥物物相相互互作作用用的的發(fā)發(fā)生生率率為為6%6%,5 5種種藥藥物物為為50%50%,8 8種種藥藥物物增增至至100%.100%.n控制用藥數(shù)目，就能減少控制用藥數(shù)目，就能減少ADRADR的發(fā)生的發(fā)生.1.1.抓抓住住主主要要矛矛盾盾，選選擇擇主主要要藥藥物物:要要具具體體分分析析老老年年人人現(xiàn)現(xiàn)階階段段的的病病情情變變化化.明明確確治治療療目目標(biāo)，選擇主

19、要藥物進(jìn)行治療標(biāo)，選擇主要藥物進(jìn)行治療2.2.選擇一箭雙雕的藥物選擇一箭雙雕的藥物:應(yīng)用應(yīng)用-受體阻滯受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用用-受體阻滯劑治療高血壓和前列腺增受體阻滯劑治療高血壓和前列腺增生癥，可以減少用藥數(shù)目。生癥，可以減少用藥數(shù)目。如何執(zhí)行五種藥物原則如何執(zhí)行五種藥物原則如何執(zhí)行五種藥物原則如何執(zhí)行五種藥物原則3.3.重視非藥物療法重視非藥物療法:盡盡管管新新藥藥層層出出不不窮窮，但但非非藥藥物物治治療療仍仍然然是許多老年病有效的基礎(chǔ)治療是許多老年病有效的基礎(chǔ)治療早期糖尿病采用飲食療法。早期糖尿病采用飲食療法。輕型高血壓通過限鈉、運(yùn)動(dòng)

20、、減肥等治療。輕型高血壓通過限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥等治療。便便秘秘多多吃吃粗粗纖纖維維食食物物和和加加強(qiáng)強(qiáng)腹腹肌肌鍛鍛煉煉等等，病病情可能得到控制。情可能得到控制。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量n劑量調(diào)整系數(shù)（劑量調(diào)整系數(shù)（y y）：）：nY=1/FY=1/F（K Kf f-1)+1-1)+1nK Kf f=肌酐清除率肌酐清除率/120ml/min/120ml/minn腎功能降低者的劑量腎功能降低者的劑量=正常人的劑量正常人的劑量/Y/Yn腎功能降低者的間隔時(shí)間腎功能降低者的間隔時(shí)間=正常人間隔給正常人間隔給藥時(shí)間藥時(shí)間x Yx Y如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量可根據(jù)以下

21、因素進(jìn)行考慮可根據(jù)以下因素進(jìn)行考慮 1.1.年齡和健康狀態(tài)年齡和健康狀態(tài):對(duì)于對(duì)于60-7060-70歲的老年人歲的老年人.如健康如健康狀況良好狀況良好(接近于成年人接近于成年人)，可用成年人劑量或酌情，可用成年人劑量或酌情減量減量;如健康狀況較差者。如健康狀況較差者。必須減量使用對(duì)于必須減量使用對(duì)于7070歲及以上的老年人無論健康狀歲及以上的老年人無論健康狀況如何，都必須減量使用。況如何，都必須減量使用。亦可按成年人劑量計(jì)算，亦可按成年人劑量計(jì)算，5050歲后每增長(zhǎng)歲后每增長(zhǎng)1 1歲，藥物用歲，藥物用量應(yīng)減少量應(yīng)減少1%1%。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量n2.2.體重體重:低

22、體重的老年人用藥必須減量。低體重的老年人用藥必須減量。n3.3.肝腎功能肝腎功能:大多數(shù)藥物都在肝臟代謝和腎臟排泄，大多數(shù)藥物都在肝臟代謝和腎臟排泄，有肝腎損害的老年人用藥劑量應(yīng)減少。有肝腎損害的老年人用藥劑量應(yīng)減少。-對(duì)于經(jīng)腎臟排泄的藥物，如地高辛、慶對(duì)于經(jīng)腎臟排泄的藥物，如地高辛、慶大霉素等藥物，應(yīng)根據(jù)患者大霉素等藥物，應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率肌酐清除率計(jì)算計(jì)算 -肝臟是藥物代謝的主要器官，但是受遺肝臟是藥物代謝的主要器官，但是受遺傳、營(yíng)養(yǎng)、疾病和藥物的影響，目前傳、營(yíng)養(yǎng)、疾病和藥物的影響，目前尚無直接反映尚無直接反映肝臟藥物代謝均指標(biāo)肝臟藥物代謝均指標(biāo)，只能根據(jù)年齡、病史和目前，只能根據(jù)年齡

23、、病史和目前肝膽情況來估計(jì)。肝膽情況來估計(jì)。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量4 4 根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況:老年人具有可被藥物加重的臨床情況時(shí)老年人具有可被藥物加重的臨床情況時(shí)必須減量使用，如心臟傳導(dǎo)阻滯者使用必須減量使用，如心臟傳導(dǎo)阻滯者使用阻滯劑、非二氫毗定類鈣拮抗劑、三阻滯劑、非二氫毗定類鈣拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥一定要減量。環(huán)類抗抑郁藥一定要減量。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量 5.5.治療指數(shù)治療指數(shù):n治療指數(shù)小，屬于治療指數(shù)小，屬于ADRADR的高危藥物，老年人必須減量使用。的高危藥物，老年人必須減量使用。-三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類止痛劑、抗帕金森病藥、非

24、幽三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類止痛劑、抗帕金森病藥、非幽體類抗炎藥、抗心律失常藥、地高辛、華法林、茶堿、氨基體類抗炎藥、抗心律失常藥、地高辛、華法林、茶堿、氨基糖背類抗生素等藥物的老年人。糖背類抗生素等藥物的老年人。n治療指數(shù)大的藥物時(shí)，一般不需要減量。治療指數(shù)大的藥物時(shí)，一般不需要減量。-青霉素、頭孢菌素等，但要監(jiān)測(cè)腎功能，也可適當(dāng)減少青霉素、頭孢菌素等，但要監(jiān)測(cè)腎功能，也可適當(dāng)減少劑量或使用成年人劑量的下限，因?yàn)楫?dāng)劑量或使用成年人劑量的下限，因?yàn)楫?dāng)Cr20 ml/minCr 1 000 1 000萬萬U/dU/d可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(青霉素青霉素腦病腦病)。n而且較小劑量

25、能達(dá)到治療目的，就沒有必要用大劑量。而且較小劑量能達(dá)到治療目的，就沒有必要用大劑量。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量6.6.蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率:n低蛋白血癥的老年人使用低蛋白血癥的老年人使用蛋白結(jié)合率高蛋白結(jié)合率高的藥物的藥物-(華法林、安定、地高辛等華法林、安定、地高辛等)必須減少必須減少劑量，因?yàn)榇藭r(shí)藥物結(jié)合型減少，游離劑量，因?yàn)榇藭r(shí)藥物結(jié)合型減少，游離型增多，容易發(fā)生型增多，容易發(fā)生ADRADR合適的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┬秃线m的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┬蚽宜用顆粒劑、口服液、噴霧劑宜用顆粒劑、口服液、噴霧劑n不宜用緩控釋劑不宜用緩控釋劑n可用片劑，膠囊劑可用片劑，膠囊劑掌握用藥的最佳時(shí)間掌

26、握用藥的最佳時(shí)間(一一)藥物治療要采用擇時(shí)原則藥物治療要采用擇時(shí)原則 1.1.許多疾病的發(fā)作、加重與緩解都具有許多疾病的發(fā)作、加重與緩解都具有晝夜節(jié)律晝夜節(jié)律的變的變化化:n夜間易發(fā)變異型心絞痛、腦血栓和哮喘，流感的咳夜間易發(fā)變異型心絞痛、腦血栓和哮喘，流感的咳嗽也在夜間加重嗽也在夜間加重n關(guān)節(jié)炎常在清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)炎常在清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬(晨僵晨僵)n人的死亡高峰時(shí)間為人的死亡高峰時(shí)間為4 4 7 7點(diǎn)點(diǎn)n心絞痛、急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上午，心絞痛、急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上午，老年人急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速的峰值在老年人急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速的峰值在12 12

27、 點(diǎn)，而成年人則發(fā)生在點(diǎn)，而成年人則發(fā)生在16 16 點(diǎn)點(diǎn)掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間2.2.藥代動(dòng)力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化藥代動(dòng)力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化:n白天腸道功能相對(duì)亢進(jìn)白天腸道功能相對(duì)亢進(jìn).白天用藥比夜間白天用藥比夜間吸收快、血藥濃度高吸收快、血藥濃度高n夜間腎臟功能相對(duì)低，主要經(jīng)腎臟排泄夜間腎臟功能相對(duì)低，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物宜夜間給藥，藥物從尿中排泄延的藥物宜夜間給藥，藥物從尿中排泄延遲，可維持較高的血藥濃度遲，可維持較高的血藥濃度掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間n藥物的蛋白結(jié)合率在藥物的蛋白結(jié)合率在4 4 點(diǎn)最高，而在點(diǎn)最高，而在16 16 點(diǎn)最低點(diǎn)最低n雙氫克尿噻的腎臟排

28、雙氫克尿噻的腎臟排Na/KNa/K比值在上午最高，早晨用比值在上午最高，早晨用藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生n鐵劑最大吸收率為鐵劑最大吸收率為1919點(diǎn)，中、晚餐后用較合理點(diǎn)，中、晚餐后用較合理n早餐后用阿司匹林的早餐后用阿司匹林的T1/2T1/2長(zhǎng)、血藥濃度高、療效長(zhǎng)、血藥濃度高、療效好好掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間n藥物的蛋白結(jié)合率在藥物的蛋白結(jié)合率在4 4 點(diǎn)最高，而在點(diǎn)最高，而在16 16 點(diǎn)最低點(diǎn)最低n雙氫克尿噻雙氫克尿噻的腎臟排的腎臟排Na/KNa/K比值在上午最高，早晨用比值在上午最高，早晨用藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的

29、發(fā)生藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生n鐵劑鐵劑最大吸收率為最大吸收率為1919點(diǎn)，中、晚餐后用較合理點(diǎn)，中、晚餐后用較合理n早餐后用阿司匹林的早餐后用阿司匹林的T1/2T1/2長(zhǎng)、血藥濃度高、療效好長(zhǎng)、血藥濃度高、療效好掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間3.3.藥效學(xué)有晝夜節(jié)律的變化藥效學(xué)有晝夜節(jié)律的變化:n胰島素胰島素的降糖作用上午大于下午，以的降糖作用上午大于下午，以4 4點(diǎn)最強(qiáng)點(diǎn)最強(qiáng)n硝酸甘油硝酸甘油和和地爾硫草地爾硫草的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用也是上午大于下午的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用也是上午大于下午n杜冷丁杜冷丁的鎮(zhèn)痛作用的鎮(zhèn)痛作用6 6一一10 10 點(diǎn)大于點(diǎn)大于18 18 一一2323點(diǎn)

30、點(diǎn)結(jié)論：結(jié)論：擇時(shí)治療以最大限度地發(fā)揮藥物作用，而把毒副作用降擇時(shí)治療以最大限度地發(fā)揮藥物作用，而把毒副作用降到最低到最低掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間降壓藥降壓藥:n健康人的血壓是早晨升高、下午較平穩(wěn)、夜間睡眠健康人的血壓是早晨升高、下午較平穩(wěn)、夜間睡眠時(shí)自行降低時(shí)自行降低n高血壓患者也是如此，因而在早晨易發(fā)生腦出血，高血壓患者也是如此，因而在早晨易發(fā)生腦出血，夜間易發(fā)生腦血栓夜間易發(fā)生腦血栓n按傳統(tǒng)方法給藥：按傳統(tǒng)方法給藥：3 3次次/d/d，早晨用藥血壓控制不理，早晨用藥血壓控制不理想，傍晚用藥又使血壓降得過低，達(dá)不到預(yù)防腦卒想，傍晚用藥又使血壓降得過低，達(dá)不到預(yù)防腦卒中的目的中的

31、目的掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間當(dāng)今治療高血壓的三大目標(biāo)當(dāng)今治療高血壓的三大目標(biāo)n降低整體血壓水平降低整體血壓水平n維持夜間血壓適度降低維持夜間血壓適度降低(降低降低10%-20%)10%-20%)n控制清晨血壓驟升控制清晨血壓驟升掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間n高血壓可根據(jù)夜間血壓水平分型，有助于指導(dǎo)治療高血壓可根據(jù)夜間血壓水平分型，有助于指導(dǎo)治療n夜間血壓下降夜間血壓下降10%20%20%者者(強(qiáng)構(gòu)型強(qiáng)構(gòu)型)應(yīng)在早晨用長(zhǎng)效降壓應(yīng)在早晨用長(zhǎng)效降壓藥，晚上不用短效制劑藥，晚上不用短效制劑掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間n夜間血壓下降夜間血壓下降10%10%一一20%20%者者

32、(構(gòu)型構(gòu)型)酌情用藥。現(xiàn)酌情用藥?，F(xiàn)有常用降壓藥按傳統(tǒng)方法給藥都難以控制清晨有常用降壓藥按傳統(tǒng)方法給藥都難以控制清晨血壓驟升，其原因之一是有些長(zhǎng)效降藥的有效血壓驟升，其原因之一是有些長(zhǎng)效降藥的有效血濃度不能維持血濃度不能維持24 h24 h。n要控制清晨血壓要控制清晨血壓(交感神經(jīng)張力增加交感神經(jīng)張力增加)的驟升，的驟升，最好在晚上用長(zhǎng)效最好在晚上用長(zhǎng)效阻滯劑或鈣拮抗劑。阻滯劑或鈣拮抗劑。掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間2.2.抗心絞痛藥抗心絞痛藥:要求藥物的有效時(shí)間能覆蓋心絞痛發(fā)要求藥物的有效時(shí)間能覆蓋心絞痛發(fā)作的高峰時(shí)段。作的高峰時(shí)段。n變異型心絞痛多在變異型心絞痛多在0-6 0-6

33、點(diǎn)發(fā)作，主張睡前用長(zhǎng)效鈣點(diǎn)發(fā)作，主張睡前用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑。拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑。n勞力型心絞痛多在勞力型心絞痛多在6-126-12點(diǎn)發(fā)作，應(yīng)在晚上用長(zhǎng)效點(diǎn)發(fā)作，應(yīng)在晚上用長(zhǎng)效硝酸鹽、硝酸鹽、阻滯劑及鈣拮抗劑。阻滯劑及鈣拮抗劑。掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間 3.3.抗心律失常藥抗心律失常藥:n心臟猝死的發(fā)病高峰在心臟猝死的發(fā)病高峰在7 7點(diǎn)點(diǎn)-11-11點(diǎn)，第二點(diǎn)，第二高峰于高峰于17 17 1818點(diǎn)。點(diǎn)。n室性心律失常的發(fā)病高峰為室性心律失常的發(fā)病高峰為9-109-10點(diǎn)，主點(diǎn)，主張晚上用張晚上用阻滯劑，以控制次晨交感神阻滯劑，以控制次晨交感神經(jīng)亢進(jìn)。經(jīng)亢進(jìn)。掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間4.4.強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥:n心衰患者對(duì)西地蘭、地高辛的敏感心衰患者對(duì)西地蘭、地高辛的敏感性以性以4 4 點(diǎn)最高，比其他時(shí)間高點(diǎn)最高，比其他時(shí)間高