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1、精選文檔(加油站專用)竣工驗(yàn)收資料表格附表1交工技術(shù)文件說明工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號工程說明 ：本站為冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目新建標(biāo)準(zhǔn)站，工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。交工技術(shù)文件說明：本工程已按要求完成圖紙及施工合同所有的工程項(xiàng)目，并經(jīng)過建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位等單位的驗(yàn)收，所有的工程均達(dá)到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行交付使用。 工程項(xiàng)目施工管理人員名單工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目施工單位技術(shù)部門負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話專職質(zhì)檢員執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話上述人員是我單位為

2、冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程配備的項(xiàng)目施工管理人員，請建設(shè)（監(jiān)理）單位審核。企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （公章）企業(yè)法人代表： 年 月 日審核意見：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（總監(jiān)理工程師）： （公章） 年 月 日注：執(zhí)業(yè)證號是指國家、省、市行業(yè)管理部門或企業(yè)內(nèi)部的執(zhí)業(yè)資格編號。 施工現(xiàn)場管理檢查記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目施工許可證（開工證）建設(shè)單位冊亨縣弼佑加油站項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號項(xiàng)目內(nèi)容1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包資質(zhì)與分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘查資料7施工組織設(shè)計、施工方案及審批8

3、施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度10攪拌站及計量設(shè)置11現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理12檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 附表2 工程開工報告工程名稱冊亨縣弼佑加油站工程編號工程內(nèi)容 本站為冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目新建標(biāo)準(zhǔn)站，工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。開工準(zhǔn)備情況施工現(xiàn)場“三通一平”人員、機(jī)械已準(zhǔn)備進(jìn)場完畢。審批意見計劃開工日期： 年 月 日 計劃交工日期： 年 月 日建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日總監(jiān)：（公章）年 月 日技 術(shù) 交 底 記 錄 工程名稱施工單位交底部位工序名稱交底提要

4、： 交底內(nèi)容:項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人交底人接受人注：本記錄一式兩份，一份交底單位存，一份接受交底單位存。 附表3 工 程 交 工 證 書工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號開工日期完工日期主要交工內(nèi)容：本站為冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目新建標(biāo)準(zhǔn)站，工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。工程質(zhì)量評定：交工意見：建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日代表：年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日附表4單位工程質(zhì)量綜合評定表工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號開、竣工日期施工單位項(xiàng)次項(xiàng)目評定情況核定情況1分部工程質(zhì)量評定匯總共 6 個分部，其

5、中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 100 %；符合要求2質(zhì)量保證資料核查共核查 項(xiàng)，其中符合要求的 項(xiàng)，經(jīng)鑒定符合要求的 項(xiàng)；符合要求3抽查結(jié)果共抽查 個分項(xiàng)，其中符合原評定質(zhì)量等級的 個。符合要求4施工單位評定等級：質(zhì)量監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位：負(fù)責(zé)人：年 月 日附表5質(zhì)量保證資料核查表序號項(xiàng)目名稱份數(shù)自查情況核查情況核查結(jié)果：監(jiān)理單位施工單位核查人：年 月 日核查人：年 月 日附表6施工圖會審記錄表（之一）工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號單項(xiàng)（位）工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目圖紙名稱 施工圖總圖或單元圖號會審日期會審記錄內(nèi)容序號與初步設(shè)計的差異及說明審查處理意見會審參

6、加單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位設(shè)計單位單位代表（簽字）日期附表7施工圖會審記錄表（之二）工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目工程編號單項(xiàng)（位）工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目圖紙名稱施工圖總圖或單元圖號會審日期會審記錄內(nèi)容圖號會審問題說明審查處理意見處理意見重大一般會審參加單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位設(shè)計單位單位代表（簽字）日期附表9合格證匯總表工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 序號材料或設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號合格證檢驗(yàn)記錄人進(jìn)場日期備注審核人： 年 月 日制表人： 年 月 日附表10合格證粘貼表工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 審核人： 年 月 日粘貼人： 年 月

7、 日附表11工程定位測量記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 測量依據(jù)測量日期測量單位使用儀器水準(zhǔn)儀型號及精度：經(jīng)緯儀型號及精度：水準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)高（）相對設(shè)計00.0相對絕對標(biāo)高(m)絕對定位(放線)示意圖:建設(shè)單位測量單位監(jiān)理單位現(xiàn)場代表: 年月日測量人: 復(fù)測人: 技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日監(jiān)理工程師: 年月日附表12地基驗(yàn)槽記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 地基壁土層分布情況及走向（附示意圖）：地基底土質(zhì)情況結(jié)論：建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日代表：年 月 日代表：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日90 / 9090附表16混凝土施工檢查記錄工程名稱冊亨縣弼佑加

8、油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 砼強(qiáng)度等級混凝土數(shù)量澆筑部位或構(gòu)件名稱1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料單號3水泥標(biāo)號和證件號4坍落度或干硬度（平均）5添加劑種類數(shù)量6混和材料種類數(shù)量7具體灌注部位或構(gòu)件號8本日澆灌混凝土數(shù)量9搗固方法振搗棒振搗棒振搗棒振搗棒10天氣（溫度、風(fēng)雨等）11施工班組12砂子試驗(yàn)單號13石子試驗(yàn)單號14試塊制作數(shù)量、編號15承重模塊拆模日期技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日班(組)長:年 月 日附表17設(shè)備基礎(chǔ)檢驗(yàn)交接記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 施工圖號基礎(chǔ)強(qiáng)度C30設(shè)備（基礎(chǔ)）名稱罩棚設(shè)備位號土建施工單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司

9、安裝施工單位項(xiàng)次檢測項(xiàng)目允許偏差（mm）檢驗(yàn)結(jié)果備注1坐標(biāo)位置20+12符合要求縱橫軸線2不同平面的標(biāo)高20-12符合要求3平面外形尺寸20+10符合要求4凹穴尺寸+20+10符合要求5凸臺上平臺外形尺寸-20-8符合要求6平面的水平度每米 5符合要求地坪上需要全長10安裝設(shè)備部分7垂直度每米5符合要求全長108預(yù)埋地腳螺栓標(biāo)高+20符合要求螺栓頂部中心距2符合要求根部及頂部9預(yù)留地腳螺栓孔深度+20垂直度10孔壁中心位置1010預(yù)埋活動地腳螺栓錨板標(biāo)高+20中心位置5水平度2帶螺紋孔的錨板建設(shè)單位土建施工單位安裝施工單位監(jiān)理單位現(xiàn)場代表： 年 月 日班組長：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日班組

10、長：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日附表18沉降觀測記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目通知單編號 設(shè)備名稱設(shè)備編號基準(zhǔn)標(biāo)高（m）允許沉降量（m）測量儀器型號經(jīng)緯儀：水準(zhǔn)儀：觀測日期觀測點(diǎn)觀測點(diǎn)觀測點(diǎn)何重情況高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）本次累計本次累計本次累計觀測點(diǎn)、水準(zhǔn)基點(diǎn)平面布置示意圖： + +技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日測量人：復(fù)測人：年 月 日附表19鋼結(jié)構(gòu)安裝記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 結(jié)構(gòu)編號部位偏差值（mm）主體結(jié)構(gòu)整體垂直度主體結(jié)構(gòu)平面彎曲總高度技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日測

11、量人：復(fù)測人：年 月 日附表20鋼結(jié)構(gòu)防火層施工記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 施工單位防火部位產(chǎn)品型號耐火時間施工方法遍數(shù) 包裝形式工程量（m3）基材處理：涂層厚度：備注：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位現(xiàn)場代表：年月日班組長：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理工程師：年月日附表21防水工程施工記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 施工單位防水等級防水層材料瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材設(shè)防要求粘結(jié)劑種類卷材規(guī)格檢驗(yàn)結(jié)論合格粘結(jié)劑性能及檢測基層準(zhǔn)備干燥程度干燥坡度情況符合要求平整度符合要求檐口細(xì)部構(gòu)造符合要求局部坡度符合要求附加層符合要求天溝、漏斗構(gòu)造符合要求坡度情況符合要求附加層符合要求泛水

12、構(gòu)造符合要求附加層符合要求變形縫構(gòu)造附加層施工情況敷貼方向符合要求搭接長度符合要求保護(hù)層種類粘貼情況施工方法說明本工程屋面防水層采用瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材，嚴(yán)格按照圖紙及施工驗(yàn)收規(guī)范進(jìn)行施工。技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日質(zhì)檢員： 年 月 日班組長： 年 月 日魯JJ068屋面淋水、蓄水試驗(yàn)檢查記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目試驗(yàn)日期試水方式第一次試水 第二次試水試水日期從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分檢查方法及內(nèi)容檢查結(jié)果復(fù)查意見復(fù)查人： 復(fù)查日期：施工單位試驗(yàn)人員：項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月

13、日魯JJ108卷材防水層檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1卷材及配套材料質(zhì)量第4.3.10條2細(xì)部做法第4.3.11條一般項(xiàng)目1基層質(zhì)量第4.1.12條2卷材搭接縫第4.1.13條3保護(hù)層第4.1.14條4卷材搭接寬度允許偏差mm10施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 山

14、東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制附表22填方土料及填土壓實(shí)試驗(yàn)記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項(xiàng)目 編號 委托單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司委托編號試驗(yàn)日期試驗(yàn)編號報告日期標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí)干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）壓實(shí)系數(shù)備注試驗(yàn)單位（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月 日審核人：年 月 日試驗(yàn)人：年 月 日附表23合格焊工登記表工程名稱中國石油山東泰安銷售分公司通知單編號 序號姓名鋼印號合格證號合格項(xiàng)目（代號）有效期1楊光370102197505071917年 月 日2牛立會372923720101393年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日

15、9年 月 日10年 月 日11年 月 日12年 月 日13年 月 日14年 月 日15年 月 日考核標(biāo)準(zhǔn)：焊接責(zé)任工程師：年 月 日制表人：年 月 日附表24隱蔽工程檢查記錄工程名稱通知單編號 工程地點(diǎn)部位或構(gòu)建名稱隱蔽工程示意圖或附圖示：檢查意見：原材料質(zhì)量文件：建設(shè)單位：施工單位：監(jiān)理單位：現(xiàn)場代表：年 月 日記錄人：質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日附表25防腐工程施工記錄工程名稱中國石油山東泰安銷售分公司通知單編號 施工部位圖號施工日期2011.施工單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司粘結(jié)劑養(yǎng)護(hù)方法配合比施工環(huán)境溫度（）18防腐構(gòu)造和施工說明：埋地敷設(shè)的鋼質(zhì)工藝管道外表面防腐

16、要求應(yīng)符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)SY00037的有關(guān)規(guī)定，并應(yīng)采用加強(qiáng)級的防腐絕緣保護(hù)層。管道防腐前表面除銹等級ST3級。加強(qiáng)級防腐絕緣層結(jié)構(gòu)如下：底漆-面漆-玻璃布-面漆-玻璃布-兩遍面漆。底漆總厚度0.3mm.技術(shù)負(fù)責(zé)人：2011年5月25日質(zhì)檢員：2011年5月25日班組長：2011年5月25日 魯JJ153灰土墊層檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1灰土體積比設(shè)計要求一般項(xiàng)目1灰土材料質(zhì)量第4.3.6條2允許偏差表面平整度10mm3標(biāo)高10mm4坡度2/1000L且30mm5厚度1/10h施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)