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1、婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué).主編主編主編主編 謝幸謝幸謝幸謝幸 茍文麗茍文麗茍文麗茍文麗婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué).第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤3 3 3 3 子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Carcinoma of Cervix UteriCarcinoma of Cervix Uteri.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤流行病學(xué)流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第占婦女惡性腫瘤第2位位全世界每年新診斷病例全世界每年新診斷病例 49.3萬萬83%來自發(fā)展中國家來自發(fā)展中國家全世界每年死亡全世界每年死亡 27.4萬例萬例中國每年新發(fā)中國每年新發(fā)13.15萬例萬例中國每年死亡中國每年死亡 2萬例萬例.第二十九章第二十九

2、章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Epidemiology-worldwide Incidence.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村（農(nóng)村63.71%；城市；城市78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第位降至第8位位時間時間死亡率死亡率世界排位世界排位70年代初年代初11.34/10萬萬高高90年代年代 3.89/10萬萬2008年年 2.87/10萬萬 中等中等.第二十九章第二十九章子

3、宮頸腫瘤子宮頸腫瘤全球子宮頸癌年輕化趨勢全球子宮頸癌年輕化趨勢發(fā)病平均年齡減少了發(fā)病平均年齡減少了20歲：歲：19551964年：年：56歲歲1995 2004年：年：44歲歲年輕子宮頸癌（年輕子宮頸癌（35歲）所占比例變化趨勢：歲）所占比例變化趨勢：1953 1986年：年：9%1995 2004年：年：25%.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Etiology性活躍頻早（16y)雜.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Mechanism of carcinogenesis性活躍其他其他致癌因素：致癌因素：配偶、性伴侶HPV.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤HPV致子宮頸癌

4、機(jī)理圖式致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細(xì) 胞 分 化 失 調(diào) 高 度 CIN浸 潤 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤組織發(fā)生和發(fā)展組織發(fā)生和發(fā)展L重要概念：重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶（移行帶transformation zone）原始和生理鱗原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域柱狀交接部之間的區(qū)域.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤原原始始鱗鱗-柱柱狀狀交交接接部部幼女、絕經(jīng)幼女、絕經(jīng)后婦女后婦女低雌激素影響低雌激素影響.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤生育年齡高雌激生育年齡高

5、雌激素影響狀態(tài)素影響狀態(tài)原原始始鱗鱗-柱柱狀狀交交接接部部外外移移.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤原原始始鱗鱗-柱柱狀狀交交接接部部外外移移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生鱗狀上皮化鱗狀上皮化.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤外外移移的的原原始始鱗鱗-柱柱狀狀交交接接部部生理鱗生理鱗-柱柱狀交接部狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生鱗狀上皮化鱗狀上皮化.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū).第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤組織發(fā)生和發(fā)展組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動過

6、程中受致癌因素的刺激反復(fù)變動過程中受致癌因素的刺激.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Precancerosis重要概念重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN分級分級CIN I 級輕度異形級輕度異形CIN II 級中度異形級中度異形CIN III 級重度異形和原位癌級重度異形和原位癌.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN I 級級 1/3.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN II 級級 2/3.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN II

7、I 級級 全層全層.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Route of metastasis一、直接蔓延一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤直接蔓延直接蔓延.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤直接蔓延直接蔓延.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移宮宮旁旁、閉閉孔孔髂內(nèi)外組髂內(nèi)外組髂髂總總、腹腹股股溝溝、腹腹主主動動脈旁組脈旁組.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 晚期病例晚期病例.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Clinical stage（FIGO 2009）I期期

8、宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度間質(zhì)浸潤深度IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線肉眼可見癌灶最大徑線4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線肉眼可見癌灶最大徑線4cm.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤II期期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線癌灶最大徑

9、線4cm IIB有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁III期期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下或累及陰道下1/3和和/或引起腎盂積水或引起腎盂積水或腎無功能或腎無功能 IIIA腫瘤累及陰道下腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁，沒有擴(kuò)展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能或引起腎盂積水或腎無功能IV期期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinical stage（FIGO 20

10、09）.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Clinical manifestationI A期一般無癥狀期一般無癥狀I(lǐng) B 期以上可出現(xiàn)期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：陰道出血：接觸性出血接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征體征.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏染色及分類巴氏染色及分類.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤巴氏V級.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)液基薄層細(xì)胞學(xué).第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤

11、子宮頸腫瘤TBS細(xì)胞學(xué)分類細(xì)胞學(xué)分類ASC:不典型鱗狀細(xì)胞不典型鱗狀細(xì)胞AGC:不典型腺細(xì)胞不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL:輕度鱗狀上皮內(nèi)病變輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL:重度鱗狀上皮內(nèi)病變重度鱗狀上皮內(nèi)病變.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤21歲細(xì)胞學(xué)異常的處理歲細(xì)胞學(xué)異常的處理ASC-US可選擇：可選擇：高危型高危型HPV檢測：陽性行陰道鏡檢查檢測：陽性行陰道鏡檢查6、12個月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡個月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查檢查陰道鏡檢查

12、陰道鏡檢查ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查：陰道鏡檢查AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和HPV DNA檢測檢測2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸癌篩查指南.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤HPV檢測檢測檢測檢測16、18、31等等13種高危型（種高危型（hc2）單獨(dú)檢測單獨(dú)檢測16、18型型檢測到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）檢測到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查確診靠病

13、理檢查.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法 1.碘試驗(yàn)碘試驗(yàn) 2.陰道鏡檢查陰道鏡檢查.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤陰道鏡陰道鏡檢查檢查醋白試驗(yàn)醋白試驗(yàn).第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤宮宮頸頸錐錐形形切切除除連連續(xù)續(xù)切切片片.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤其他檢查其他檢查血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查胸片胸片IVPB型超聲型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡鏡CT、MRIPET-CT.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Differential Diagno

14、sis1.子宮頸糜爛與子宮頸息肉子宮頸糜爛與子宮頸息肉2.子宮頸結(jié)核子宮頸結(jié)核3.子宮頸乳頭狀瘤子宮頸乳頭狀瘤4.子宮頸肌瘤子宮頸肌瘤5.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥6.轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Prevention病因明確病因明確預(yù)防預(yù)防HPV疫苗疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤關(guān)于關(guān)于HPV疫苗疫苗四價疫苗（四價疫苗（6、11、16、18型）接種型）接種3年后，既往無感染年后，既往無感染者防止者防止16或或18型感染引起型感染引起CIN和和的有效率為的有效率為99%，有感染者有效率

15、為有感染者有效率為44%。預(yù)防效果。預(yù)防效果59.5年。年。FDA批準(zhǔn)兩種批準(zhǔn)兩種-四價疫苗和二價疫苗（針對四價疫苗和二價疫苗（針對16、18型），型），前者適用于前者適用于926歲女性，后者適用歲女性，后者適用1025歲女性。開歲女性。開始性生活前接種最有效。始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由的子宮頸癌由16和和18型型HPV引起，但其他類型的引起，但其他類型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。代篩查，接種者仍要接受篩查。2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸癌篩查指南.第二十九章第二十九章子宮

16、頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN的治療的治療可用灼燒法和錐切術(shù)?？捎米茻ê湾F切術(shù)。CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。育要求可考慮子宮頸切除。.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤子宮頸錐形切除術(shù)子宮頸錐形切除術(shù)冷刀錐切（冷刀錐切（CKC）.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤宮頸錐形切除術(shù)宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）（環(huán)形電圈切除）.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤浸潤癌的治療浸潤癌的治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其其他他患患者者根根據(jù)據(jù)臨臨床床分分期期按按照照指指南南選選擇擇適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡闹委煼椒ㄖ委煼椒∟CCN 2013 NCCN 2013 宮頸癌診療