重疊綜合征OSAHS+COPD深圳市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科概念慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）指睡時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。1985年Flenley DC首次將OSAHS合并COPD或其它呼吸系統(tǒng)疾病（如肺囊性纖維化、肺間質(zhì)纖維化等）者稱之為重疊綜合癥（Overlap syndrome，OS）,認(rèn)為此類患者較單純OSAHS或COPD有更嚴(yán)重的與睡眠有關(guān)的低氧血癥，更容易引起肺動脈高壓以及發(fā)展成慢性肺源性心臟病【1】也有人將COPD、哮喘合并OSAHS統(tǒng)稱為OLDOSA綜合征(the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea:OLDOSA syndrome）【2】.1.Flenley DC.Clin Chest Med.1985,6(4):651-61.2.Ioachimescu OC.Respirology,2013;18:421431流行病學(xué)OSAHS與COPD均是常見呼吸疾病，隨著年齡增大，發(fā)病率升高OSAHS成年患病率4%【1】COPD成年患病率4-10%【2】OSAHS患者中有1020%合并COPD【3】COPD患者甚至超過20%為重疊綜合征【4】重疊綜合征成年人群患病率達(dá)1%【5】1.Levy P.Eur Respir J,2009,34(1):243-260.2.Roche N,Huchon G.Rev Prat,2004,54(13):1408-1413.3.Lee R,et al.Curr Opin Pulm Med 2011,17:79834.Lacedonia D,et al.Respir Med,2011,105(2):303-309.5.McNicholas WT.Am J Respir Crit Care Med 2009;180:692700COPD與OSAHS患者中重疊綜合征患病率Zamarrn et al，COPD 2008;3:671682COPD診斷咳嗽和咳痰連續(xù)2年、每年至少3月肺功能檢查應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%可確定氣流受限,是診斷的必備條件根據(jù)肺功能分級：OSAHS診斷睡眠呼吸暫停(SA):指在睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降90%,持續(xù)時間10秒.低通氣(hypopnea):指在睡眠過程中口鼻氣流較基線水平下降30%并伴有血氧飽和度(SaO2)下降4%,持續(xù)時間10秒;或者口鼻氣流較基線水平下降50%并伴有血氧飽和度(SaO2)下降3%,持續(xù)時間10秒.OSAHS:指每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)5次/小時,如有條件以呼吸紊亂指數(shù)(RDI)為準(zhǔn).呼吸暫停事件以阻塞型呼吸事件為主,伴打鼾,睡眠呼吸暫停,白天嗜睡等癥狀.OSAHS與COPD的區(qū)別OSAHSCOPD機(jī)制睡眠時上氣道狹窄乃至塌陷下呼吸道氣流受限低氧夜間睡眠出現(xiàn)，間斷性白天夜間皆有，夜間睡眠可加重，多為持續(xù)性臨床表現(xiàn)打鼾、白天嗜睡長期咳嗽、活動耐量下降并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥呼吸衰竭、肺心病診斷睡眠監(jiān)測肺功能治療擴(kuò)張支氣管+抗炎+呼吸支持CPAP或手術(shù)1.OSAHS與COPD 均為常見病，二者重疊的存在比例比預(yù)期更常見2.吸煙、肥胖、鼻腔疾病和慢性炎癥是常見共同危險因素3.盡管處于不同氣道水平，OSAHS和COPD都存在動態(tài)氣流受限和阻力增高。COPD 以呼氣流速受限為主,OSAHS 以呼吸流速受限為主（睡眠中）4.上、下氣道異常存在著交互影響，都伴有氧化應(yīng)激和氣道炎癥5.COPD和OSAHS并存均影響合并癥和死亡率6.無創(chuàng)通氣治療可以改善OSAHS同時改善COPD臨床和預(yù)后OSAHS與COPD的共同之處11.Ioachimescu OC.Respirology,2013;18:421431COPD對睡眠影響1.呼吸肌力下降：睡眠狀態(tài)下，由于肋間內(nèi)肌和輔助呼吸肌功能下降，呼吸活動主要依賴于膈??；而COPD膈肌疲勞、收縮力下降，分鐘通氣量明顯降低【1】2.上氣道擴(kuò)張肌力下降，上氣道阻力增加【1】3.呼吸中樞對化學(xué)刺激的反應(yīng)性下降,對于清醒時反應(yīng)性已出現(xiàn)下降者影響更加明顯【1】4.REM睡眠眼動時呼吸淺快，呼吸效率下降【1】5.國內(nèi)韓芳、何權(quán)瀛等的研究表明，部分COPD患者呼吸中樞的低氧和高CO2反應(yīng)性均顯著降低，認(rèn)為中樞反應(yīng)性特別是低氧反應(yīng)在COPD患者睡眠呼吸紊亂的發(fā)病中發(fā)揮重要作用【2】1.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2006;1(4):363372.2.韓芳.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（9）：673676OSAHS對肺功能影響OSAHS患者存在肺功能下降Stauffer JL.Chest,1990,97(2):302-307.OSAHS患者存在肺功能下降,多為限制性通氣功能受損,但也存在阻塞性通氣功能障礙或小氣道功能障礙OSAHS對肺功能影響譚海.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2004.26（3）:167-169OSAHS對肺功能影響OSAHS患者肺功能下降與AHI相關(guān)Zerah-Lancner F.Am J Respir Crit Care Med,1997,156(2 Pt 1):522-527.“重疊綜合征”與任何單一疾病比較：1.夜間低氧血癥和日間低氧與高碳酸血癥更嚴(yán)重2.睡眠結(jié)構(gòu)破壞更為嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量更差，嗜睡更明顯3.生活質(zhì)量更差，交通事故、致死致殘率更高4.更易發(fā)生肺動脈高壓5.死亡率增加正常、OSAHS、COPD、OS睡眠低氧差別正常OSAHSCOPDOS重疊綜合征較OSAHS比較Owens RL,et al.Respir Care.2010;55:1333-1344.表：265例SAHS患者中伴COPD（30例）與不伴COPD（235例）AHI與夜間平均氧飽和度Chaouat等調(diào)查了265例診斷為SAHS（AHI20/H）的患者，發(fā)現(xiàn)其中30例FEV1/FVC60%，這30例患者與其余患者的AHI相比無顯著性差異，但夜間低氧血癥更明顯（P0.05），提示FEV1/FVC水平是其主要影響因素。Chaouat A.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.COPD、OS、OSAHS血氧、高碳酸血癥比較Owens RL,et al.Respir Care.2010;55:1333-1344.我們近期研究注：FEV1：一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量，AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；LSaO2：最低血氧飽和度；MSaO2：平均血氧飽和度；SLT90%：指端血氧飽和度小于90%睡眠時間占總睡眠時間百分比OS與CODP比較，LSaO2、MSaO2更低，SLT90%更高OS比單純COPD夜間缺氧更嚴(yán)重 重疊綜合征低氧血癥形成過程和機(jī)制Zamarrn C,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2008;3:671-682.AbnormalrespiratorydriveSleepVentilatory instabilityCollapsibiltyPharyngeal crossareaFunctionalresidualcapacityHyperinsuflated lungLower airway obstructionHypoventilationDesaturationVentialtion-perfusionmismatching ObesitySleep disordered breathing level Obstruction level Abnormalrespiratorydrive重疊綜合征的病理生理學(xué)改變重疊綜合征患者同時存在外周氣道阻塞和上氣道阻塞以及通氣泵功能障礙和中樞驅(qū)動障礙，因此其病情較單純COPD及單純OSAHS患者更為嚴(yán)重1.氣道阻力增加2.通氣不足3.通氣/血流比例失調(diào)4.功能殘氣量的異常5.高碳酸通氣應(yīng)答受抑重疊綜合征病理生理學(xué)機(jī)制Am J Respir Crit Care Med，2009;180:692700.重疊綜合征與OSAHS血流動力學(xué)比較重疊綜合征患者傾向于伴有高碳酸血癥，因炎癥、夜間CO2升高及肥胖其呼吸中樞的CO2調(diào)定點被改變，同時高碳酸血癥會反射性增加肌肉負(fù)荷，導(dǎo)致上氣道和下氣道阻力均增加更容易合并肺動脈高壓、右心功能不全等Goldstein RS,et al.N Engl J Med.1984;310:425429.OSAHS與重疊綜合征血液動力學(xué)比較PRA(右房平均壓)，RVSP(右室收縮壓)，RVEDP(右室收縮壓舒張末壓)，PPA(平均肺動脈壓)，PW(平均肺動脈楔壓).Hawrylkiewicz I,et al.Monaldi Arch Chest Dis,2004;61:148-152.重疊綜合征的并發(fā)癥重疊綜合征在COPD基礎(chǔ)上睡眠時反復(fù)呼吸暫?；虻屯?，導(dǎo)致更嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，兒茶酚胺、腎素 血管緊張素和內(nèi)皮素分泌增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多器官的功能障礙，甚至引起突然死亡1.呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭更嚴(yán)重2.循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、肺動脈高血壓、高血壓、冠心病等風(fēng)險增高3.血液系統(tǒng)：長期缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥血液粘稠度增加，肺動脈壓升高，加重右心負(fù)荷；高凝狀態(tài)易于合并肺血栓栓塞癥和肺動脈血栓形成4.神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧大腦功能造成損害，白天嗜睡、記憶力下降等5.猝死6.其它 如食道返流、陽萎、夜尿增多等重疊綜合征較單一疾病更容易合并并發(fā)癥Nural S,et al.Inflammation.2013 Feb;36(1):66-74.重疊綜合征診斷一般認(rèn)為OS的診斷需同時滿足COPD和OSAHS的診斷。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征診治指南ATS/ERS指南強(qiáng)調(diào)，輕度COPD伴有肺動脈高壓者需要做PSG監(jiān)測。與單純COPD比較，伴有肺動脈高壓的OSA患者常伴有COPD，即使是輕度的。夜間氧療的COPD患者出現(xiàn)晨起頭痛者需要做PSG監(jiān)測1GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA臨床癥狀需要進(jìn)行PSG監(jiān)測，即使OSA的癥狀很輕，也需要監(jiān)測，因為合并OSA對健康和疾病的影響具有重要臨床意義21.Kohler M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;178:984988.2.Celli BR,et al.Eur Respir J.2004;23:932946.重疊綜合征治療治療原則：以O(shè)SA為主（中重度），COPD很輕（輕度）患者：1.以治療OSA為主，治療主要滿足解除OSA的需要。以無創(chuàng)通氣治療為主。2.按照GOLD方案治療COPD和監(jiān)測、預(yù)防COPD急性加重和下氣道阻塞進(jìn)展。3.對COPD治療以戒煙、支氣管擴(kuò)張劑為主。以COPD為主（中重度），OSA很輕（輕度）患者：1.以治療COPD為主，滿足治療中重度COPD的要求。達(dá)到減少COPD急性加重提高生活質(zhì)量，延緩COPD進(jìn)展的目的。2.分別按照GOLD方案治療COPD，以吸入激素與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療為基礎(chǔ)。需要者(夜間低氧、呼吸衰竭）進(jìn)行無創(chuàng)通氣或加氧治療。同時存在中重度COPD和OSA患者：1.該部分患者病情重、死亡率高是治療的重點。2.需要強(qiáng)化對兩種疾病的聯(lián)合治療，保證患者必要的通氣量和對氧的需求。預(yù)防、減少和治療合并癥。重疊綜合征治