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1、常見(jiàn)合并疾病的營(yíng)養(yǎng)管理CKDCKD1 1y y慢性腎病 合并高脂血癥2 2y yCKDCKD與高脂血癥的與高脂血癥的關(guān)系關(guān)系CKD患者血脂異常發(fā)生率高于非CKD患者高血脂癥或血脂異常加速CKD進(jìn)程3 3y y治療治療目的目的通過(guò)飲食調(diào)理，限制飲食中脂肪種類與數(shù)量 及膽固醇的攝入量，配合降脂藥物的治療，使血膽固醇、甘油三酯濃度恢復(fù)正常或接近 正常4 4y y營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療原則原則注意能量平衡 嚴(yán)格控制脂肪攝入總量 調(diào)整攝入脂肪類型 嚴(yán)格控制膽固醇攝入量（膽固醇200mg/day）高膳食纖維飲食 體重控制5 5y y能量能量平衡平衡每日攝入能量同普通CKD患者推薦 肥胖患者每天攝入總量減少250

2、-500kcal 三大營(yíng)養(yǎng)素比例碳水化合物：55-65%脂肪：20-25%蛋白質(zhì)：10%6 6y y脂脂肪肪控制總量：不超過(guò)50g/day 其中烹調(diào)用油不超過(guò)25g/day控制飽和脂肪酸量能量攝入的7%多不飽和脂肪酸能量攝入的10%增加單不飽和脂肪酸攝入避免食用過(guò)量反式脂肪酸7 7y y不同脂肪酸的食物不同脂肪酸的食物來(lái)源來(lái)源飽和脂肪酸牛油、羊油、豬油等不飽和脂肪酸 橄欖油、茶油、高油酸葵花籽油、芥花油 大豆油、花生油、玉米油魚油反式脂肪酸 人造奶油（植物奶油）起酥油（酥皮點(diǎn)心、西點(diǎn)等）8 8y y膳食膳食膽固醇膽固醇正常成年人，每天攝入量應(yīng)不超過(guò)500mg高膽固醇血癥患者，每天攝入量應(yīng)不超過(guò)

3、200mg9 9y y食物膽固醇食物膽固醇含量含量100mg膽固醇125克瘦豬肉或雞肉300mg膽固醇 一個(gè)雞蛋 100克（2兩）豬肝100g貝類1000mg膽固醇50g動(dòng)物腦1010y y膳食膳食纖維纖維分為可溶性和不可溶性分為可溶性和不可溶性對(duì)于降血脂，可溶性纖維更為有效（能溶對(duì)于降血脂，可溶性纖維更為有效（能溶于水，并在水中形成凝膠體）于水，并在水中形成凝膠體）主要存在于燕麥、豆類、水果、海藻類和主要存在于燕麥、豆類、水果、海藻類和某些蔬菜中某些蔬菜中1111y yCKDCKD合并高脂血癥的合并高脂血癥的營(yíng)養(yǎng)原則營(yíng)養(yǎng)原則能量平衡 控制脂肪攝入總量與種類 控制膽固醇攝入量 控制蛋白質(zhì)攝入總

4、量 增加優(yōu)質(zhì)蛋白的比例 膳食纖維補(bǔ)充1212y y食物選擇的食物選擇的原則原則，高脂血癥高脂血癥高脂血癥高脂血癥CKDCKD合并高脂血癥合并高脂血癥合并高脂血癥合并高脂血癥谷薯類谷薯類鼓勵(lì)進(jìn)食燕麥等粗糧鼓勵(lì)進(jìn)食燕麥等粗糧需考慮控制總量，避免過(guò)多谷類蛋需考慮控制總量，避免過(guò)多谷類蛋白攝入白攝入蔬果類蔬果類鼓勵(lì)多吃蔬菜，適量水果鼓勵(lì)多吃蔬菜，適量水果鼓勵(lì)多吃蔬菜，但需注意避免高鉀鼓勵(lì)多吃蔬菜，但需注意避免高鉀 高磷蔬果高磷蔬果動(dòng)物性食物動(dòng)物性食物高高蛋蛋白白低低脂脂肪肪的的瘦瘦肉肉、魚魚類類，尤尤 其其是是富富含含多多不不飽飽和和脂脂肪肪酸酸的的深深海海 魚魚，控控制制蛋蛋類類、貝貝殼殼、動(dòng)動(dòng)物物

5、內(nèi)內(nèi)臟臟 食物食物高高蛋蛋白白低低脂脂肪肪的的瘦瘦肉肉、魚魚類類，尤尤其其 是是富富含含多多不不飽飽和和脂脂肪肪酸酸的的深深海海魚魚，控控制制蛋蛋類類、貝貝殼殼、動(dòng)動(dòng)物物內(nèi)內(nèi)臟臟食食物物，同時(shí)需嚴(yán)格控制總攝入量同時(shí)需嚴(yán)格控制總攝入量豆及豆制品類豆及豆制品類鼓勵(lì)每天吃一點(diǎn)豆制品鼓勵(lì)每天吃一點(diǎn)豆制品需控制進(jìn)食次數(shù)與份量需控制進(jìn)食次數(shù)與份量奶及奶制品奶及奶制品適量飲奶，建議采用低脂或脫脂適量飲奶，建議采用低脂或脫脂 牛奶牛奶適量飲奶，建議采用低脂或脫脂牛適量飲奶，建議采用低脂或脫脂牛 奶奶食用油、堅(jiān)果類食用油、堅(jiān)果類每天不超過(guò)每天不超過(guò)25g25g每天不超過(guò)每天不超過(guò)25g25g，減少高鉀堅(jiān)果食，減

6、少高鉀堅(jiān)果食 物物1313y yCKD合并高尿酸血癥1414y y高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療目的目的終止急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā) 糾正高尿酸血癥，保持血尿酸濃度 在正常范圍內(nèi) 防止尿酸結(jié)石性腎損害1515y y營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)治療的原則原則保持適宜體重，避免超重或肥胖 合理飲食結(jié)構(gòu)，三大營(yíng)養(yǎng)素平衡 保證液體入量充足避免飲酒避免高嘌呤飲食1616y y肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)獨(dú)立肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 注意點(diǎn)注意點(diǎn) 減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌過(guò)快減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌過(guò)快 能量供給：能量供給：25-30kcal/kg25-30kca

7、l/kg d d 與當(dāng)前實(shí)際攝入相比與當(dāng)前實(shí)際攝入相比相距不大相距甚大一步到位分步到位 每階段減少500kcal保持適宜體重保持適宜體重避免避免超重或肥胖超重或肥胖1717y y外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸20%內(nèi)源性尿酸占體內(nèi)總尿酸80%藥物治療進(jìn)展避免高嘌呤避免高嘌呤食物食物1818y y食物中嘌呤含量分類（食物中嘌呤含量分類（1 1）含嘌呤較少食物(75mg/100g)谷類：米、面、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米、富強(qiáng)粉、蛋糕、精白面、饅頭、餅干蔬菜類：白菜、莧菜、芥藍(lán)、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜、黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、青椒、洋蔥、番茄、木耳、南瓜、馬鈴薯、芋頭、卷心菜、甘藍(lán)

8、、萵筍、西葫蘆、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鮑魚菇、海帶、筍干、金針、銀耳等畜禽類：雞肉、牛肉、羊肉 魚類：草魚、鯉魚、刀魚、鱔魚、鰻魚、蝦、螃蟹、魚丸、白魚、干果類：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、蓮子等、糖及糖果 植物油、動(dòng)物油蛋類：雞蛋、鴨蛋 乳類及其制品：各類鮮奶、煉乳、奶酪 水果類：包括各種水果各種飲料：汽水、淡茶、咖啡、可可等1919y y含嘌呤較高食物(75-100mg/100g)肉類：豬肉、兔肉、鹿肉、牛舌畜禽類：鵝、鴿、鴨、野雞、火雞魚類：鱸魚、鯖魚、大比目魚、淡菜其他：扁豆含嘌呤較高食物(150-1000mg/100g)豆類：黃豆、發(fā)芽豆畜禽內(nèi)臟：雞肝、雞腸、鴨肝

9、、豬肝、豬小腸、牛肝、腦其他：肉汁、肉湯、雞精、酵母粉、鳳尾魚、沙丁魚食物中嘌呤含量分類（食物中嘌呤含量分類（2 2）2020y y痛風(fēng)痛風(fēng)治療治療急性期急性期嘌呤攝入嘌呤攝入150mg/d150mg/d選用第一類含嘌呤少食物選用第一類含嘌呤少食物緩解期緩解期可增加第二類食物但肉類可增加第二類食物但肉類120g/d 120g/d 尤其一餐不要進(jìn)食過(guò)多尤其一餐不要進(jìn)食過(guò)多無(wú)論急或緩解期，均應(yīng)避免進(jìn)食第三類食物無(wú)論急或緩解期，均應(yīng)避免進(jìn)食第三類食物注：正常人嘌呤攝入量注：正常人嘌呤攝入量600-1000mg/d2121y y注意藥物與營(yíng)養(yǎng)素之間的注意藥物與營(yíng)養(yǎng)素之間的關(guān)系關(guān)系不宜應(yīng)用促尿酸排泄的藥

10、物除滿足DRIs要求外，不宜長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素2222y y同時(shí)給予低蛋白飲食蛋白質(zhì) 0.6g/kgd 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.35g/kgd 能量應(yīng)充足 30-35kcal/kgdCKDCKD合并高尿酸血癥合并高尿酸血癥2323y yCKD食欲下降2424y y食欲減退的食欲減退的原因原因大量的代謝產(chǎn)物在體 內(nèi)堆積，可刺激胃腸道 粘膜，導(dǎo)致粘膜損傷出 血，胃腸消化吸收功能 明顯下降，影響食欲 紅細(xì)胞生成素合成功能 受損，嚴(yán)重貧血導(dǎo)致食 欲下降2525y y治療治療原則原則疾病治療 透析 貧血的治療 代謝性酸中毒的治療飲食調(diào)整 改善飲食環(huán)境 調(diào)整就餐心情 改良烹調(diào)方式各種維生素和微量元素的 適當(dāng)補(bǔ)充 2

11、626y yCKD患者的 在外就餐2727y y飯店餐飲的飯店餐飲的特點(diǎn)特點(diǎn)2828y y外出就餐的外出就餐的特點(diǎn)特點(diǎn)吃得比平時(shí)多吃得比平時(shí)多飯菜比較可口飯菜比較可口同樣的價(jià)格，愿意要大份的同樣的價(jià)格，愿意要大份的和多人一起進(jìn)餐，易較平時(shí)多吃和多人一起進(jìn)餐，易較平時(shí)多吃 可能吃到應(yīng)當(dāng)少食或忌可能吃到應(yīng)當(dāng)少食或忌食的食物食的食物從菜譜中無(wú)法了解原材料從菜譜中無(wú)法了解原材料無(wú)法知道添加的某些輔料和調(diào)味料無(wú)法知道添加的某些輔料和調(diào)味料對(duì)某些少見(jiàn)食材不了解而誤食對(duì)某些少見(jiàn)食材不了解而誤食 飯店菜選材和的烹調(diào)方式飯店菜選材和的烹調(diào)方式 高鈉高蛋白高脂肪高能量高鈉高蛋白高脂肪高能量2929y y外出就餐的

12、外出就餐的原則原則提前計(jì)劃 飯店的選擇很重要想好大部分該點(diǎn)的菜 每時(shí)每刻提醒自己的疾病 不要過(guò)量食用3030y yCKD患者外出就餐的原則3131y y了解了解自己自己是否有急性發(fā)作或惡化表現(xiàn)是否有急性發(fā)作或惡化表現(xiàn) 是否有其他合并癥或身體不適是否有其他合并癥或身體不適 明確自己當(dāng)前的飲食治療要求明確自己當(dāng)前的飲食治療要求n n蛋白、鈉、鉀、磷蛋白、鈉、鉀、磷3232y y了解了解食物食物易食食物種類易食食物種類 低鉀低磷蔬菜低鉀低磷蔬菜 適量瘦肉、魚蝦等適量瘦肉、魚蝦等忌（少）食食物種類忌（少）食食物種類 過(guò)量糧谷類過(guò)量糧谷類高鉀高磷食物如豆制品、堅(jiān)果等高鉀高磷食物如豆制品、堅(jiān)果等過(guò)量油脂（

13、高脂血癥）過(guò)量油脂（高脂血癥）過(guò)量單糖（糖尿?。┻^(guò)量單糖（糖尿病）高嘌呤食物（高尿酸血癥）高嘌呤食物（高尿酸血癥）3333y y了解了解餐館餐館最好由自己決定去哪里最好去自己熟悉的飯店3434y y了解了解菜譜菜譜點(diǎn)餐時(shí)仔細(xì)閱讀菜譜點(diǎn)餐時(shí)仔細(xì)閱讀菜譜不熟悉的菜詳細(xì)詢問(wèn)服務(wù)員不熟悉的菜詳細(xì)詢問(wèn)服務(wù)員 主主料、輔料和調(diào)味料料、輔料和調(diào)味料 烹調(diào)方式烹調(diào)方式最好自己點(diǎn)餐最好自己點(diǎn)餐3535y y進(jìn)餐時(shí)進(jìn)餐時(shí)自我控制自我控制告知同席者自己的病情告知同席者自己的病情避免勸菜勸酒避免勸菜勸酒減少鈉和蛋白質(zhì)攝入減少鈉和蛋白質(zhì)攝入 分餐制更為合理分餐制更為合理如果分餐，注意控制攝入量如果分餐，注意控制攝入量避

14、免鉀、磷等過(guò)量攝入避免鉀、磷等過(guò)量攝入 忌食高鉀高磷食忌食高鉀高磷食物為原料的菜物為原料的菜 注意調(diào)味料注意調(diào)味料3636y y病例討論3737y y門診病人，男，43歲。身高170cm，體重75Kg。主述：眼瞼及雙下肢水腫1個(gè)月。查體：神清，反應(yīng)好。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛。腳踝輕度水腫。既往史：高尿酸血癥病史12年；無(wú)糖尿病史；有 高血壓史，長(zhǎng)期服用降壓藥物，血壓控制良好。主要檢驗(yàn)結(jié)果：Bun:8.7 mmol/L;Cr：135 mmol/L;尿酸:15.2mg/dl;Hb:105g/l;Alb:38g/L3838y y診斷為“痛風(fēng)性腎病，腎 功能輕度異?！保蠼o 予飲食指導(dǎo)。39

15、39y y處理過(guò)程4040y y臨床及營(yíng)養(yǎng)狀況臨床及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估評(píng)估患者腎功能指標(biāo)已超出正常值上限，存在患者腎功能指標(biāo)已超出正常值上限，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良；輕度營(yíng)養(yǎng)不良；根據(jù)患者身高和體重，計(jì)算根據(jù)患者身高和體重，計(jì)算BMI=25.95BMI=25.95，屬，屬于超重；于超重；血常規(guī)檢查提示患者有輕度貧血；血常規(guī)檢查提示患者有輕度貧血；白蛋白正常；白蛋白正常；同時(shí)有高甘油三酯、高膽固醇血癥；同時(shí)有高甘油三酯、高膽固醇血癥；尿酸有增高尿酸有增高4141y y飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣調(diào)查調(diào)查每周早餐次數(shù)每周早餐次數(shù)3-43-4次次午餐為工作套餐，通常為二葷二素一湯一水果，或午餐為工作套餐，通常為二葷二素一湯

16、一水果，或 商商務(wù)應(yīng)酬務(wù)應(yīng)酬晚餐應(yīng)酬較多，至少晚餐應(yīng)酬較多，至少2-32-3次次/周，應(yīng)酬時(shí)喝酒較多周，應(yīng)酬時(shí)喝酒較多平時(shí)喜食肉類和海鮮；較少吃蔬菜；主食量少（米平時(shí)喜食肉類和海鮮；較少吃蔬菜；主食量少（米飯飯50g/50g/餐）餐）烹調(diào)習(xí)慣方面喜采用煎、炒、炸的方式烹調(diào)習(xí)慣方面喜采用煎、炒、炸的方式4242y y其他生活其他生活習(xí)慣習(xí)慣習(xí)慣晚睡（通常在午夜習(xí)慣晚睡（通常在午夜1212點(diǎn)以后才入睡），起床時(shí)點(diǎn)以后才入睡），起床時(shí)間不定，平時(shí)間不定，平時(shí)9 9點(diǎn)左右，周末經(jīng)常過(guò)中午才起床點(diǎn)左右，周末經(jīng)常過(guò)中午才起床上下班有車接送辦公在上下班有車接送辦公在2828樓樓 晚上經(jīng)常有應(yīng)酬活動(dòng)晚上經(jīng)常有

17、應(yīng)酬活動(dòng) 平時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣平時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 在家休閑方式以看電視為主在家休閑方式以看電視為主4343y y指導(dǎo)意見(jiàn)4444y y飲食原則飲食原則避免進(jìn)食嘌呤含量高的食物避免進(jìn)食嘌呤含量高的食物 控制蛋白質(zhì)的攝入量，每日不超過(guò)控制蛋白質(zhì)的攝入量，每日不超過(guò)1.0g1.0gkgkg，因?yàn)閿z食過(guò)多的，因?yàn)閿z食過(guò)多的 蛋白蛋白質(zhì)可使內(nèi)生性尿酸增加質(zhì)可使內(nèi)生性尿酸增加 避免飲酒：因乙醇可引起糖原異生障礙，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體避免飲酒：因乙醇可引起糖原異生障礙，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體 積聚，積聚，乳酸和酮體的乳酸和酮體的 一羥丁酸能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排泄，使血一羥丁酸能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排泄，使血 尿尿酸比尿尿酸比值增加，

18、誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作值增加，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作 注意食品烹調(diào)方法；將肉類食品先煮，棄湯后再進(jìn)行烹飪，可注意食品烹調(diào)方法；將肉類食品先煮，棄湯后再進(jìn)行烹飪，可 以減以減少食品中嘌呤含量少食品中嘌呤含量4545y y飲食調(diào)整飲食調(diào)整方案方案（1 1）午餐應(yīng)適當(dāng)減量，葷菜可減半午餐應(yīng)適當(dāng)減量，葷菜可減半 盡可能減少應(yīng)酬次數(shù)盡可能減少應(yīng)酬次數(shù) 若要在外就餐若要在外就餐 入席前婉轉(zhuǎn)告知?jiǎng)e人自己的病情或特殊飲食要求入席前婉轉(zhuǎn)告知?jiǎng)e人自己的病情或特殊飲食要求 同時(shí)掌握一定的選菜技巧同時(shí)掌握一定的選菜技巧 盡量清淡，以蔬菜、適量魚蝦蟹類、雞肉、牛肉、羊肉等為主盡量清淡，以蔬菜、適量魚蝦蟹類、雞肉、牛肉、羊肉等為主 避免煲湯

19、類、內(nèi)臟類、大豆、鱸魚、鯖魚、大比目魚、淡菜、避免煲湯類、內(nèi)臟類、大豆、鱸魚、鯖魚、大比目魚、淡菜、鵝、鴿、鴨、野雞、火雞、豬肉、兔肉、發(fā)酵面點(diǎn)鵝、鴿、鴨、野雞、火雞、豬肉、兔肉、發(fā)酵面點(diǎn) 注意控制進(jìn)食量：只挑自己最喜歡的注意控制進(jìn)食量：只挑自己最喜歡的5 5個(gè)菜吃，每個(gè)菜不超過(guò)個(gè)菜吃，每個(gè)菜不超過(guò)1 1 2 2筷筷 避免飲酒避免飲酒 可以進(jìn)食些餐后水果可以進(jìn)食些餐后水果4646y y飲食調(diào)整飲食調(diào)整方案方案（2 2）在家飲食保證準(zhǔn)點(diǎn)就餐 保證早餐 盡可能清淡少油 盡可能以蔬菜為主主食可以選擇麥淀粉或低蛋白米少吃豆制品類晚餐后不再進(jìn)食 適當(dāng)吃一些粗糧，尤其是早餐時(shí) 適量飲用牛奶（每天不超過(guò)1瓶

20、）4747y y生活行為生活行為指導(dǎo)指導(dǎo)保證睡眠時(shí)間（晚上保證睡眠時(shí)間（晚上1111點(diǎn)以前入睡）點(diǎn)以前入睡）培養(yǎng)餐后散步習(xí)慣培養(yǎng)餐后散步習(xí)慣 每餐后至少散步半小時(shí)每餐后至少散步半小時(shí)每周至少保證每周至少保證1 1次連續(xù)次連續(xù)4545分鐘以上的中等強(qiáng)分鐘以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，度運(yùn)動(dòng)，如打乒乓、羽毛球等如打乒乓、羽毛球等 可在看電視時(shí)同時(shí)可在看電視時(shí)同時(shí)鍛煉（跑步機(jī)等）鍛煉（跑步機(jī)等）4848y y本課程問(wèn)題1.合并高脂血癥的CKD患者，在營(yíng)養(yǎng)管理中應(yīng)如何確定各類脂肪的攝?。?.合并高膽固醇血癥的CKD患者，一天中如果選擇攝入50g豬肝和1個(gè)雞蛋，你認(rèn)為是否合適？為什么？3.為什么CKD患者容易發(fā)生食欲不振？4.在估計(jì)肥胖的CKD患者能量需要時(shí)應(yīng)酌減500kcal/d，為什么？4949y y謝謝 謝！謝！5050y y