背景,經(jīng)皮肝穿刺活體組織檢查(簡(jiǎn)稱肝穿活檢Liver Biopsy)自從1880年由Ehrlich首先應(yīng)用于糖尿病肝糖原含量研究以來，因其簡(jiǎn)單，可在床邊操作，且可獲組織學(xué)診斷，故已成為臨床醫(yī)生診斷肝臟疾病常用的手段。在B型超聲儀問世之前進(jìn)行的肝穿刺往往是盲目的，自超聲技術(shù)應(yīng)用以后，尤其是在1972年Holm和Goldberg發(fā)明穿刺探頭以來，超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確性，減少了并發(fā)癥。CT技術(shù)引導(dǎo)穿刺，使活檢更趨準(zhǔn)確、安全。,適應(yīng)癥,不明原因的肝臟腫大及黃疸。全身性疾病疑有肝臟受累，如肝結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。對(duì)肝炎進(jìn)行診斷、分型及判斷治療效果。確定肝臟占位性病變的性質(zhì)。,禁忌癥,凝血功能障礙中等量以上腹水右側(cè)胸腔感染肝包囊蟲病、肝海綿狀血管瘤、肝臟濁音界明顯縮小者位于肝臟表面的腫瘤穿刺宜慎重患者不能合作者,并發(fā)癥,出血：為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是引起死亡的主要原因，多系肝癌患者，或因操作粗暴，配合不好，穿刺針劃破肝內(nèi)較大血管。膽汁性腹膜炎： 是較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因劃破高度淤膽的肝臟，或刺中因肝臟萎縮變形而移位的膽囊。如果針刺方向指向劍突下前腹壁，則不易刺破膽囊或膽管。氣胸和胸膜反應(yīng)： 如果穿刺點(diǎn)太高，或肺氣腫致肺肝界下降，可刺破肺臟造成氣胸，比較少見。胸膜反應(yīng)則較多見，表現(xiàn)為胸腔少量積液23日即可消失，不遺留胸膜肥厚和粘連。,并發(fā)癥,局部疼痛： 是肝穿的最常見合并癥，但大多輕微。疼痛部位多在穿刺局部，亦有放射到右肩者，持續(xù)時(shí)間較短，很少需要用止痛藥。腹水外溢感染：只要操作時(shí)消毒嚴(yán)密，一般不會(huì)發(fā)生感染。刺傷或劃破其他內(nèi)臟器官：多因穿刺點(diǎn)選擇過高或過低，或遇移位的臟器。如術(shù)前做B超檢查，搞清肝臟與其周圍臟器的位置關(guān)系，則可避免發(fā)生。,術(shù)前準(zhǔn)備,測(cè)定出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。檢查血型，以備必要時(shí)輸血。術(shù)前3日肌注維生素K，每日38mg 。訓(xùn)練呼吸運(yùn)動(dòng)，以取得患者穿刺過程中的合作。術(shù)前常規(guī)禁食2-4小時(shí)。穿刺前1小時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，口服水合氯醛0.5ml/kg準(zhǔn)備好穿刺探頭、穿刺針、穿刺消毒包，消毒超聲耦合劑和組織固定劑(如4甲醛、組織化學(xué)液等)。,操作方法,針吸細(xì)胞學(xué)活檢細(xì)針組織學(xué)活檢 粗針組織學(xué)活檢,針吸細(xì)胞學(xué)活檢,采用細(xì)針穿刺，一般2223G型號(hào)的針，沒有絕對(duì)禁忌癥。體位 根據(jù)病灶所在部位，可取仰臥、側(cè)臥位、右前斜位。穿刺點(diǎn)選擇 1、選取最短途徑； 2、使穿刺針經(jīng)過一小段正常肝組織； 3、避免穿過肺組織，胸膜腔和膽囊； 4、在肋緣下進(jìn)針時(shí)，避開膽囊和消化管道； 5、病變所在較深時(shí)，應(yīng)注意避開大血管。消毒 用穿刺探頭確定穿刺目標(biāo)，確定穿刺進(jìn)路，在最后確定的穿刺部位進(jìn)行局麻。,針吸細(xì)胞學(xué)活檢,調(diào)整穿刺頭上所標(biāo)導(dǎo)向角度，使之與監(jiān)視屏上引導(dǎo)線的角度相一致。測(cè)量進(jìn)針深度，將此深度加上探頭高度，在穿刺針上用深度保險(xiǎn)器作一停針深度標(biāo)記。固定探頭，囑患者暫停呼吸，迅速將穿刺針沿探頭引導(dǎo)器插入肝臟，應(yīng)特別注意針尖在肝內(nèi)的位置，確保穿刺針沿引導(dǎo)線方向進(jìn)入肝臟。拔出針芯，接上1020ml干燥針筒，在保持5l0ml負(fù)壓狀態(tài)下進(jìn)行吸取。針吸時(shí)令患者屏氣，輕捷、準(zhǔn)確地將針在病灶內(nèi)作小幅度上下移動(dòng)23次，先緩緩放開針筒去除負(fù)壓，再將針拔出。把針桿內(nèi)的吸取物迅即推置玻片上，作肉眼觀察后，作均勻推片，立即用95酒精或酒精乙醚混合液固定，染色后作鏡下細(xì)胞檢查。,細(xì)針組織學(xué)活檢,組織活檢細(xì)針大致分兩類 一類是配套抽吸式活性針，其特點(diǎn)是切取組織過程帶有負(fù)壓。有21G23G供選用。另一類是活檢中無負(fù)壓的切割針，單純依靠針桿上的側(cè)槽或鉤孔獲取組織塊，國(guó)產(chǎn)的如秦氏針，一般用2lG的。為了不因阻力大而使穿刺針偏離方向，應(yīng)采用引導(dǎo)針將穿刺針順利地導(dǎo)過皮膚和腹壁。,細(xì)針組織學(xué)活檢,按針吸細(xì)胞活檢的步驟先將引導(dǎo)針自探頭引導(dǎo)器穿刺腹壁于腹膜前停針，囑患者屏氣不動(dòng)，迅速將活檢細(xì)針經(jīng)引導(dǎo)針刺人肝臟，在腫塊的邊緣停針，提拉針?biāo)ê笱杆賹⑨樛迫肽[塊內(nèi)23cm，稍停頓1、2秒鐘后，旋轉(zhuǎn)針身，以離斷組織芯；也可以邊旋轉(zhuǎn)邊切入腫塊內(nèi)，最后出針。把針尖置于一條消毒濾紙片上，推出組織芯，使在紙片上呈直線狀，盡量避免卷曲碎裂。每例需取樣34次。把標(biāo)本連同紙片置于中性緩沖福爾馬林液中固定4小時(shí)后，取出組織塊，按微小標(biāo)本切片染色法進(jìn)行脫水、包埋、切片、染色。,粗針組織學(xué)活檢,常用Trucut針、Vacncut針、秦氏槽式活檢針。用尖頭手術(shù)刀在局麻后的皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)上切2mm長(zhǎng)小口。將活檢針插入皮膚切口內(nèi)，患者屏氣，在超聲引導(dǎo)下將活檢針刺人深部組織，直至肝內(nèi)靶區(qū)，然后按所用針具的不同要求，進(jìn)行具體的活檢操作。,粗針組織學(xué)活檢,Trucut針活檢 當(dāng)針尖到達(dá)靶標(biāo)前緣時(shí)，立即固定針鞘，將帶槽的針芯插入靶標(biāo)內(nèi)，抵達(dá)合適的深度后將其固定，繼而再推進(jìn)針鞘。在屏氣狀態(tài)下拔出活撿針。Vacncut針活檢 將針刺向靶標(biāo)前緣，一邊提拉針芯，一邊將針鞘插入靶標(biāo)深部，至合適的部位后，旋轉(zhuǎn)針體，使嵌入針鞘內(nèi)的組織與周圍肝組織斷離，然后迅速退出穿刺針。秦氏槽式針活檢 操作與Vacncut針相似。,術(shù)后處理,患者平臥，絕對(duì)臥床休息24小時(shí)。術(shù)后監(jiān)測(cè)脈搏、血壓。適量止血藥和抗生素。有腹腔內(nèi)出血應(yīng)即請(qǐng)外科醫(yī)師協(xié)助處理。對(duì)癥去痛等。,Thank You !,