《寬QRS心動過速的診斷與鑒別診斷課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《寬QRS心動過速的診斷與鑒別診斷課件.ppt（99頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、 寬寬QRSQRS心動過速的診斷與鑒別診斷心動過速的診斷與鑒別診斷 主要內(nèi)容一、基本概念一、基本概念二、二、寛寛QRSQRS心動過速的類型心動過速的類型三、室性心動過速的診斷三、室性心動過速的診斷四、非室性心動過速四、非室性心動過速Q(mào)RSQRS增寬的原因增寬的原因 及圖形特點及圖形特點 第一部分基本概念 前言前言 寬寬QRSQRS心動過速：心動過速：是臨床常見的快速性心律失常是臨床常見的快速性心律失常 快捷、準(zhǔn)確的診斷是人們一直在探索的目標(biāo)?？旖?、準(zhǔn)確的診斷是人們一直在探索的目標(biāo)。也是心電圖診斷的難點和熱點。因為正確的也是心電圖診斷的難點和熱點。因為正確的診斷、急診處理、治療策略的選擇與病人的

2、診斷、急診處理、治療策略的選擇與病人的預(yù)后至關(guān)重要。預(yù)后至關(guān)重要?；靖拍?寬寬QRSQRS心動過速是指心動過速是指QRSQRS波寬大畸波寬大畸形（時間形（時間0.12s)0.12s)、頻率、頻率100100次次/min/min的心動過速，是臨床上常見的的心動過速，是臨床上常見的心臟急癥之一。心臟急癥之一。寬QRS波心動過速的機制1 1、正常的兩側(cè)心室同時除、正常的兩側(cè)心室同時除極變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序極變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序除極。除極。2 2、激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)緩慢、激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)緩慢 寛寛QRS波心動過速的類型第二部分（一）室性心動過速（一）室性心動過速 70-8070-80（二）室上速伴異常心室

3、內(nèi)傳導(dǎo)（二）室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo) 10-2010-20（三）室上速伴預(yù)激（三）室上速伴預(yù)激(旁路前傳）旁路前傳）5 5 常見的幾種寬QRS波心動過速少見的幾種寬QRS波心動過速（一）心房顫動、心房撲動伴預(yù)激（一）心房顫動、心房撲動伴預(yù)激(旁路前傳）旁路前傳）（二）心房顫動、心房撲動伴束支傳導(dǎo)阻滯（二）心房顫動、心房撲動伴束支傳導(dǎo)阻滯（三）因高血鉀導(dǎo)致的寬（三）因高血鉀導(dǎo)致的寬QRSQRS波，當(dāng)心律增快時波，當(dāng)心律增快時 可表現(xiàn)為寬可表現(xiàn)為寬QRSQRS波心動過速。波心動過速。（四）心室起搏律：起搏器植入史，當(dāng)竇律增快（四）心室起搏律：起搏器植入史，當(dāng)竇律增快時可表現(xiàn)為寬時可表現(xiàn)為寬QRSQR

4、S波心動過速波心動過速。（五）（五）STST段抬高酷似段抬高酷似寛寛QRSQRS波心動過速波心動過速室性心動過速的診斷第三部分 室性心動過速室性心動過速 起源點位于心室起源點位于心室的心動過速。的心動過速。診斷室性心動過速的必備條件診斷室性心動過速的必備條件 連續(xù)出現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)3 3個以上寬的畸形個以上寬的畸形QRS-TQRS-T波群，頻率波群，頻率100-250100-250次次/分分.多數(shù)在多數(shù)在150-200150-200次次/分。分。診斷室性心動過速的必備條件診斷室性心動過速的必備條件 存在房室分離、心室奪獲、室性融合波存在房室分離、心室奪獲、室性融合波但是：但是：（1 1）房室分離，）

5、房室分離，HR180HR180次次/分時不易見到分時不易見到（2 2）心室奪獲，心率快時不容易出現(xiàn)）心室奪獲，心率快時不容易出現(xiàn)（3 3）室性融合波，心室率）室性融合波，心室率140180HR180次次/分時不易見到。分時不易見到。2 2、房室分離時的、房室分離時的P P波在波在R R波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易識別肢體導(dǎo)聯(lián)識別肢體導(dǎo)聯(lián) 風(fēng)吹草低見牛羊。風(fēng)吹草低見牛羊。若若、aVFaVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS振幅較低，比較容易發(fā)振幅較低，比較容易發(fā)現(xiàn)被埋藏的現(xiàn)被埋藏的P P波。波。3 3、食道心電圖有助發(fā)現(xiàn)、食道心電圖有助發(fā)現(xiàn)P P波。波。陣發(fā)性室性心動過速，房室分離陣發(fā)性室性

6、心動過速，房室分離II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波幅低，可見房室分離波幅低，可見房室分離ppppP陣發(fā)性室性心動過速，房室分離陣發(fā)性室性心動過速，房室分離EB食道導(dǎo)聯(lián)食道導(dǎo)聯(lián)PPPPPPPPPPP （二）心二）心室奪獲心室奪獲：竇性激動奪獲心室心室奪獲：竇性激動奪獲心室。（二）心（二）心室奪獲心室奪獲心室奪獲 （三）三）室性融合波1 1、室性融合波：心室由兩個不同起、室性融合波：心室由兩個不同起 搏點的激動同時興奮，搏點的激動同時興奮，QRSQRS波形介波形介于室性與竇性之間，其前可見竇性于室性與竇性之間，其前可見竇性P P波，波，P-RP-R間期在間期在0.1-0.16s0.1-0.16s。2 2、一般

7、在心室率、一般在心室率140140次次/分時才能分時才能 看見。看見。（三）心（三）心室奪獲和室性融合波心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波 （三）心（三）心室奪獲和室性融合波心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波 （三）心（三）心室奪獲和室性融合波心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波 室性心動過速ECG診斷要點（1 1）胸導(dǎo)聯(lián)）胸導(dǎo)聯(lián)QRSQRS的同向性的同向性 (2)(2)額面電軸：無人區(qū)電軸額面電軸：無人區(qū)電軸（3 3）aVRaVR導(dǎo)聯(lián)特征導(dǎo)聯(lián)特征（4 4）V1V1導(dǎo)聯(lián)特征導(dǎo)聯(lián)特征（5 5）V6V6導(dǎo)聯(lián)特征導(dǎo)聯(lián)特征（一）（一）胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QRSQRS同向性同向性 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQR

8、S同向性：負(fù)向肯定同向性：負(fù)向肯定為為VTVT。胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRSQRS負(fù)向同向性負(fù)向同向性（一）胸導(dǎo)（一）胸導(dǎo)QRSQRS同向性同向性胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性負(fù)向同向性（一）胸導(dǎo)（一）胸導(dǎo)QRSQRS同向性同向性胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性負(fù)向同向性（一）胸導(dǎo)（一）胸導(dǎo)QRSQRS同向性同向性胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性負(fù)向同向性 （二）（二）QRS額面電軸 QRSQRS額面電軸代額面電軸代表額面上表額面上QRSQRS波波綜合向量的方向，綜合向量的方向，正常是由右上至正常是由右上至左下。左下。（二）（二）QRSQRS額面電軸額面電軸無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸心室除極的方向與正常心室心室除極的方向與正常心室除極

9、的方向完全相反除極的方向完全相反無人區(qū)電軸的目測方法無人區(qū)電軸的目測方法n當(dāng)當(dāng)I I、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時，導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時，電軸處于無人區(qū)電軸處于無人區(qū)n分為兩個區(qū)域：分為兩個區(qū)域：電軸電軸 ：-90-90 -150-150 ECG:S ECG:SS SS S 電軸：電軸：-150-150 -180-180 ECG:S ECG:SS SR R （二）（二）QRSQRS額面電軸無人區(qū)電軸的意義無人區(qū)電軸的意義寬寬QRSQRS波心動過速波心動過速:1010的室速具有無人區(qū)電軸的室速具有無人區(qū)電軸 無人區(qū)電軸診斷無人區(qū)電軸診斷VT VT 的特異性的特異性100%100%（二）（二）QR

10、SQRS額面電軸無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸（二）（二）QRSQRS額面電軸無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸（二）（二）QRSQRS額面電軸 （三）（三）aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始波導(dǎo)聯(lián)初始波 aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始為導(dǎo)聯(lián)初始為R R或或RSRS波形，相當(dāng)于無人區(qū)電波形，相當(dāng)于無人區(qū)電軸的意義，提示為左室軸的意義，提示為左室室速。室速。（三）（三）aVR導(dǎo)聯(lián)初始波 （三）（三）aVR導(dǎo)聯(lián)初始波aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始為導(dǎo)聯(lián)初始為R R型型 （三）（三）aVR導(dǎo)聯(lián)初始波aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始為導(dǎo)聯(lián)初始為R R型型 （三）（三）aVR導(dǎo)聯(lián)初始波aVRaVR導(dǎo)聯(lián)初始為導(dǎo)聯(lián)初始為R R型型（四）關(guān)注V1導(dǎo)聯(lián)特征1 1、呈兔耳型、呈兔耳

11、型2 2、呈單相型、呈單相型 (R(R型型)3 3、呈雙向型、呈雙向型 (QR(QR、qRqR型型)（四）（四）V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型（四）（四）V1導(dǎo)聯(lián)呈R型（四）（四）V1導(dǎo)聯(lián)呈R型（四）（四）V2導(dǎo)聯(lián)呈兔耳型心室多獲心室多獲室性融合波室性融合波V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型時，是室上性心動過速男，男，3 3歲。突發(fā)心動過速，室上速伴歲。突發(fā)心動過速，室上速伴wpw(Bwpw(B型）。刺激咽喉引起嘔吐終止心動過速型）。刺激咽喉引起嘔吐終止心動過速（五）關(guān)注V6導(dǎo)聯(lián)特征1 1、呈、呈qRqR型型2 2、呈、呈qRsqRs型型 3 3、呈、呈QSQS或或rS rS型型,R/S1,R/S200ms200ms肯定為肯

12、定為VT VT 2 2、QRSQRS寬度寬度 200ms140msQRS140ms多數(shù)為多數(shù)為VTVT 左束支阻滯型左束支阻滯型QRS160msQRS160ms多數(shù)為多數(shù)為VTVT胸導(dǎo)胸導(dǎo)QRSQRS負(fù)向同向性負(fù)向同向性（五）（五）QRSQRS寬度寬度200ms（五）（五）QRS寬度寬度 200ms（五）（五）QRSQRS寬度寬度180ms圖形似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，圖形似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時限時限180ms第四部分 非室性心動過速Q(mào)RS 增寬的原因（一（一)室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo) （一）室上性心動過速（一）室上性心動過速1.1.房室折返性心動過速房室折返性

13、心動過速2.2.房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速 3.3.房性心動過速房性心動過速 室上性心動過速發(fā)生時室上性心動過速發(fā)生時,室上室上性沖動下傳，連續(xù)落在前一性沖動下傳，連續(xù)落在前一個沖動所產(chǎn)生的束支不應(yīng)期個沖動所產(chǎn)生的束支不應(yīng)期內(nèi)，導(dǎo)致寬內(nèi)，導(dǎo)致寬QRSQRS心動過速。心動過速。（二）室上速伴永久性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（二）室上速伴永久性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 患者存在永久或間歇性束支阻滯或室患者存在永久或間歇性束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)室上速發(fā)作時，仍然呈內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)室上速發(fā)作時，仍然呈束支阻滯或室內(nèi)阻滯，束支阻滯或室內(nèi)阻滯，ECGECG上表現(xiàn)為寬上表現(xiàn)為寬QRSQRS心動過速。心動過速。（二

14、）室上性心動速伴右束支傳導(dǎo)阻滯（二）室上性心動速伴右束支傳導(dǎo)阻滯 常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯（二）室上性心動速伴左束支傳導(dǎo)阻滯（二）室上性心動速伴左束支傳導(dǎo)阻滯（二）常規(guī)心電圖（二）常規(guī)心電圖竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死室性早搏顯示急性廣泛前壁心肌梗死室性早搏顯示急性廣泛前壁心肌梗死（三）室上性心動速伴預(yù)激綜合征（三）室上性心動速伴預(yù)激綜合征 室上性心動速伴預(yù)激綜合征的時室上性心動速伴預(yù)激綜合征的時候：如果激動旁路下傳，逆向型房候：如果激動旁路下傳，逆

15、向型房室折返。則心電圖表現(xiàn)為室折返。則心電圖表現(xiàn)為寛寛QRSQRS心心動過速。動過速。（三）室上性心動速伴預(yù)激綜合征（三）室上性心動速伴預(yù)激綜合征小兒，小兒，8個月個月竇性心律竇性心律 預(yù)激綜合癥（左側(cè)旁路）預(yù)激綜合癥（左側(cè)旁路）竇性心律竇性心律 預(yù)激綜合癥（左側(cè)旁路）預(yù)激綜合癥（左側(cè)旁路）心房顫動伴預(yù)激綜合征心房顫動伴預(yù)激綜合征 心房顫動伴預(yù)激綜合征的時候：心房顫動伴預(yù)激綜合征的時候：如果激動旁路下傳，逆向型房室折如果激動旁路下傳，逆向型房室折返。則心電圖表現(xiàn)為返。則心電圖表現(xiàn)為寛寛QRSQRS心動過心動過速。速。（四）（四）心房顫動伴預(yù)激綜合征心房顫動伴預(yù)激綜合征 女性，女性，56歲歲 （

16、四）（四）心房顫動伴預(yù)激綜合征心房顫動伴預(yù)激綜合征 圖圖 （四）（四）心房顫動伴預(yù)激綜合征心房顫動伴預(yù)激綜合征 圖圖男，男，53歲歲 （四）（四）預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 A A型型 圖圖房顫伴預(yù)激與室速的鑒別診斷房顫伴預(yù)激與室速的鑒別診斷580520（五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的寬因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的寬QRSQRS波，當(dāng)心律增快時可表現(xiàn)為寬波，當(dāng)心律增快時可表現(xiàn)為寬QRSQRS波心動過速波心動過速常見常見:高血鉀引起高血鉀引起寬寬QRS波波 （五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀6.5mmol/l竇室傳導(dǎo)竇室傳導(dǎo) （五）（五）竇性心

17、動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀8.6mmol/l （五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀9.1mmol/l （五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀11.5mmol/l典型典型寛寛QRS心動過速心動過速 高血鉀心電圖改變高血鉀心電圖改變 血鉀血鉀12.5mmol/l竇室傳導(dǎo)竇室傳導(dǎo)（六）（六）竇性心動過速伴竇性心動過速伴心室起搏心室起搏 心室起搏律：起搏器植入史。心室起搏律：起搏器植入史。當(dāng)竇性心律增快時當(dāng)竇性心律增快時VITVIT模式起搏模式起搏可表現(xiàn)為寬可表現(xiàn)為寬QRSQRS波心動過速。波心動過速。病史病史n患者男性，患者男性，5

18、454歲，歲，ID:16198040ID:16198040，因因“車禍致頜面部開放性骨折、意識不清車禍致頜面部開放性骨折、意識不清7 7小小時時”2015-4-122015-4-12入我院急診科入我院急診科n診斷：診斷：1 1、多發(fā)傷，創(chuàng)傷性休克：、多發(fā)傷，創(chuàng)傷性休克：頜面部頜面部開放性骨折、雙肺挫傷開放性骨折、雙肺挫傷n 2 2、低鉀血癥、低鉀血癥n 3 3、起搏器植入術(shù)后、起搏器植入術(shù)后n既往因嚴(yán)重竇緩在外院行雙腔起搏器植既往因嚴(yán)重竇緩在外院行雙腔起搏器植入術(shù)。入術(shù)。（六）房性心動過速伴心室起搏（六）房性心動過速伴心室起搏心律心律128次次/分分起搏心電圖，起搏心電圖，VATVAT起搏模式

19、起搏模式n加圖（六）竇性心動過速伴心室起搏（六）竇性心動過速伴心室起搏 （七）（七）STST段抬高酷似段抬高酷似寛寛QRSQRS心動過速心動過速nIDID：1616340916163409，男性，男性，4949歲。歲。n因因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)1 1月月”2015-3-132015-3-13入院。入院。n2015-3-26 2015-3-26 于全麻下行左上肺于全麻下行左上肺+胸腺瘤切除。胸腺瘤切除。上腔靜脈、無名靜脈切除上腔靜脈、無名靜脈切除+上腔靜脈置換術(shù)，上腔靜脈置換術(shù)，手術(shù)順利。手術(shù)順利。n術(shù)后當(dāng)日術(shù)后當(dāng)日18:0218:02突發(fā)出現(xiàn)室顫，血壓下降至突發(fā)出現(xiàn)室顫，血壓下降至58/30mmHg58/30mmHg，經(jīng)電除顫、心肺復(fù)蘇等搶救后，經(jīng)電除顫、心肺復(fù)蘇等搶救后生命體征平穩(wěn)。生命體征平穩(wěn)。ST ST段抬高酷似段抬高酷似寛寛QRSQRS心動過速心動過速剛復(fù)蘇后心電圖剛復(fù)蘇后心電圖一天后復(fù)查心電圖一天后復(fù)查心電圖動態(tài)心電圖記錄中動態(tài)心電圖記錄中STST段抬高段抬高STST段抬高酷似段抬高酷似QRSQRS波增寬波增寬STST段抬高酷似段抬高酷似QRSQRS波增寬波增寬