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1、初級(jí)藥師考試輔導(dǎo) 專業(yè)實(shí)踐能力臨床藥物治療學(xué)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療下篇 各系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療-下篇內(nèi)容特點(diǎn)-1.范圍廣：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤、免疫性疾病、病毒性疾病、精神病、疼痛；2.內(nèi)容多：43種疾??；3.程度深：病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則、治療方案、藥物選擇、用藥方法、藥物相互作用等4.應(yīng)用性強(qiáng)：貫徹藥師深入臨床一線、指導(dǎo)科學(xué)用藥的原則。-下篇知識(shí)結(jié)構(gòu)-下篇應(yīng)試策略-1.請(qǐng)先復(fù)習(xí)藥理學(xué)等內(nèi)容，再?gòu)?fù)習(xí)本部分內(nèi)容；2.不求面面俱到，只抓重中之重；呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病一、急性上呼吸道感染二、肺炎三、支氣管哮喘四、慢性阻塞性肺病（COPD）

2、五、肺結(jié)核一、急性上呼吸道感染（一）治療原則1.一般治療原則 保持室內(nèi)空氣流通、多休息、戒煙、多飲水、補(bǔ)充適當(dāng)?shù)木S生素。2.用藥目的與原則 抗病毒藥物/抗感染/對(duì)癥治療。（二）治療藥物選擇及合理應(yīng)用1.急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎 （1）青霉素為首選，療程10天（2）青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天（3）其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天2.急性細(xì)菌性中耳炎 （1）初治宜口服阿莫西林。（2）其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。3.急性細(xì)菌性鼻竇炎 同急性細(xì)菌性中耳炎補(bǔ)充考點(diǎn)：抗感冒藥的組方原則由于感冒發(fā)病急促，癥狀復(fù)雜多樣，迄今尚無(wú)一種藥物能

3、解決所有問(wèn)題，因此，采用單一用藥不可能緩解所有癥狀，一般多采用復(fù)方制劑。后備軍：菠蘿蛋白酶、右美沙芬、人工牛黃二、肺炎（一）概述肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。肺炎的臨床表現(xiàn)癥狀：咳、痰、喘、呼吸困難；體征：發(fā)熱、聽診肺部固定濕羅音；檢查：X線斑片影。（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用原則1.抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗生素。2.應(yīng)重視病原檢查給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。3.4872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素

4、。4.療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。5.給藥方法“口服注射劑口服”。 （三）社區(qū)獲得性肺炎治療藥物的選擇1.社區(qū)獲得性肺炎的病原治療（1）經(jīng)驗(yàn)治療 見(jiàn)表4-2-12。（2）明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。見(jiàn)表4-2-13。表4-2-12 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年青霉素；氨芐（阿莫）西林大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年第一、二代孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類需住院第二代或第三代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類;氨芐西林/舒巴

5、坦或阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類氟喹酮類大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者第三代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類;氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類4-2-13 社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素10%40%的菌株產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素；氟喹諾酮類肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾

6、酮類，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素（四）醫(yī)院獲得性肺炎治療藥物的選擇1.治療原則 如前所述 2.病原治療 見(jiàn)表4-2-14表4-2-14 醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素青霉素類過(guò)敏性休克史者不宜用頭孢菌素類甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素、利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮；環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，

7、聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑三、支氣管哮喘（）概述簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞/肥大細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。過(guò)敏哮喘的分期：1.急性發(fā)作期2.慢性持續(xù)期 指患者雖然沒(méi)有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。3.臨床緩解期 是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥

8、狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。（二）治療原則成功的哮喘治療的目標(biāo)是：1.盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。2.改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。3.使肺功能接近最佳狀態(tài)。4.預(yù)防發(fā)作及加劇。5.提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院。6.避免影響其他醫(yī)療問(wèn)題。7.避免藥物的副作用。8.預(yù)防哮喘引起死亡。8大治療目標(biāo)的3大意義在于強(qiáng)調(diào)：應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)：關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。 措施吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。 （三）急性發(fā)作期用藥 1.脫離誘發(fā)因

9、素 2.治療的措施包括：（1）吸氧，糾正低氧血癥。（2）迅速緩解氣道痙攣：（3）經(jīng)上述處理未緩解（PaCO250mmHg，吸氧下Pa0260mmHg），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工通氣。（4）注意并發(fā)癥的防治：防感染、補(bǔ)液、祛痰、糾酸。 （四）慢性持續(xù)期的治療吸入糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量（g）中劑量（g）高劑量（g）二丙酸倍氯米松（BDP）200-500500-10001000布地奈德（BUD）200-400400-800800丙酸氟替卡松（FP）100-250250-500500哮喘慢性持續(xù)期的治療方案第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)一般治療按需使用短效2受體激動(dòng)劑首選治療不必每天藥物控制吸入

10、糖皮質(zhì)激素（不多于500g BDP或相當(dāng)劑量其他激素）吸入糖皮質(zhì)激素（2001000g BDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素）；聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。吸入糖皮質(zhì)激素（1000g BDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素）；聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑其他治療嚴(yán)重性發(fā)作者按中度持續(xù)處理選擇根據(jù)治療費(fèi)用排序：緩釋茶堿，色甘酸鈉，白三烯調(diào)節(jié)劑。選擇根據(jù)價(jià)格排序：吸入糖皮質(zhì)激素（5001000g BDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素），合用緩釋茶堿；吸入糖皮質(zhì)激素（5001000g BDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素），合用口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（大于1000g BDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素），合用白三烯調(diào)節(jié)劑。需要時(shí)

11、可再增加一種或一種以上下列藥物：緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、口服糖皮質(zhì)激素。（五）緩解期用藥必須長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范以及個(gè)體化用藥。療程：一般來(lái)講，年齡小于3歲、發(fā)病時(shí)間不到半年的患者，用藥時(shí)間為2年左右；年齡在3歲以上、發(fā)病時(shí)間已超過(guò)12年以上的，用藥時(shí)間應(yīng)為35年。 長(zhǎng)期控制用藥的首選藥物是吸入性糖皮質(zhì)激素；必須備有一些能夠快速解除癥狀的藥物如短效的2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）等。 （六）特殊患者用藥 1.抗膽堿能藥物：對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜。有青光眼、前列腺肥大者、對(duì)妊娠早期及哺乳婦女應(yīng)慎用，對(duì)阿托品過(guò)敏者應(yīng)禁用。 2.茶堿：“治療窗”窄，個(gè)體差異大，發(fā)熱、妊娠、肝臟

12、疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿代謝而使其排泄緩慢，此類人群應(yīng)用茶堿類藥物時(shí)應(yīng)慎用并監(jiān)測(cè)其血藥濃度。 3.白三烯受體拮抗劑：應(yīng)用此類藥物可能引起肝損害，需監(jiān)測(cè)肝功能，并且應(yīng)避免用于肝損害或肝硬化患者。 核心考點(diǎn)補(bǔ)充：藥物作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)1.糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘最有效的藥物。分為：2.2受體激動(dòng)劑舒張支氣管2受體激動(dòng)劑的分類作用維持時(shí)間短效（SABA）46h長(zhǎng)效（LABA）1012h代表藥物沙丁胺醇特布他林福莫特羅（快）沙美特羅（慢）特點(diǎn)急性發(fā)作的首選藥物與ICS聯(lián)合是目前最常用的的控制藥物給藥方式吸入、口服、靜脈吸入注意事項(xiàng)按需間歇使用，不宜單一、長(zhǎng)期使用不能單獨(dú)用于哮喘治療3.磷酸二酯

13、酶抑制劑（茶堿類藥物）增強(qiáng)呼吸肌的力量；舒張支氣管氣道抗炎作用口服：用于輕中度哮喘，尤其使用夜間哮喘癥狀的控制靜脈給藥：主要應(yīng)用于重癥和危重癥哮喘。4.抗膽堿藥作用：舒張支氣管（比2受體激動(dòng)劑弱）；減少痰液分泌。（1）短效抗膽堿藥異丙托溴銨（2）長(zhǎng)效抗膽堿藥噻托溴銨四、慢性阻塞性肺病（COPD）（一）概述分期：（二）COPD穩(wěn)定期藥物治療長(zhǎng)期必?cái)U(kuò)管：應(yīng)規(guī)律應(yīng)用“擴(kuò)管三劍客”。2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類等支氣管舒張劑。加重吸激素：重度患者有臨床癥狀及反復(fù)加重的COPD患者可長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素，并推薦聯(lián)合應(yīng)用2受體激動(dòng)劑為宜；激素不全身：穩(wěn)定期不主張應(yīng)用口服或靜脈激素。對(duì)癥防感染：祛痰、抗氧化劑、疫苗、中醫(yī)藥.表4-2-15 穩(wěn)定期COPD的分級(jí)治療方案分級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)治