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1、v1.0 可編輯可修改院長業(yè)務(wù)查房制度進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，全面落實“以病人為中心”的服務(wù)理念，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動中的作用，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定本制度。一、查房目的 規(guī)范各臨床科室三級查房制度的落實，提高各級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進一步提升醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力，確保醫(yī)療安全。參加人員：院長或業(yè)務(wù)院長，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)量科、院感科、藥劑科負責(zé)人，臨床科室主任或病區(qū)（專業(yè)組）負責(zé)人。二、查房時間 每月每個病區(qū)檢查一次，每月前三周，第一周1號樓，第二周3號樓，第三周2號樓和門診，也可隨機抽查，定為每周四下午，遇特殊情況順延。三、檢查方法及內(nèi)容

2、 每次查房實行明察暗訪，深入病房，了解病人的實際救治情況。每個病區(qū)進入病房檢查一到兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，然后進行針對性提問，所查病例由醫(yī)務(wù)科臨時隨機抽查，不易過早與臨床科室商定。具體檢查內(nèi)容如下： 1、病歷書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。2、三級醫(yī)師診查質(zhì)量(以病例分析和病歷的病程記錄以及上級醫(yī)師對病例的知曉程度為依據(jù))。3、護理質(zhì)量(以護理表格和病歷醫(yī)囑單為依據(jù))。4、合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(以病歷醫(yī)囑單和病程記錄以及檢查結(jié)果為依據(jù))。5、手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病歷術(shù)后病程記錄為依據(jù))。6、院內(nèi)感染控制情況(以病歷有關(guān)記錄為依據(jù))。 7、有無差錯事故(是否存在漏報或無故不登記，

3、以差錯登記本為依據(jù)，)。8、住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。9、醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科室的意見)。10、病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。11、重點病人（疑難病人、危重病人、手術(shù)病人、糾紛隱患病人）醫(yī)療救治情況。12、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。13、知情告知情況（醫(yī)患溝通是否到位）14、人員在崗（科主任及被抽查病例的主管醫(yī)師）及院內(nèi)各項制度落實情況。15、新技術(shù)、新項目的開展情況。16、主要醫(yī)療儀器設(shè)備、急救藥品應(yīng)用及管理情況。17、上級醫(yī)師及科主任對病區(qū)病人知曉程度。四、科室匯報 科主任、護士長匯報本周期科室情況，應(yīng)簡明扼要、內(nèi)容清楚，匯報內(nèi)容如下:1、本周期內(nèi)

4、醫(yī)療指標(biāo)完成情況。2、本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況。3、當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。4、對有關(guān)科室及醫(yī)院質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。五、質(zhì)量評價 1、質(zhì)量綜合評價是業(yè)務(wù)查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進行評價，又要根據(jù)科室匯報進行綜合評價。在每次業(yè)務(wù)查房的最后結(jié)論中，要提出科室和部門的質(zhì)量改進內(nèi)容。2、業(yè)務(wù)查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，要認真做好業(yè)務(wù)查房記錄并存檔。3、被查科室和各部門在業(yè)務(wù)查房后制定具體整改措施，并在下次業(yè)務(wù)查房前整改到位。4、科室查出的問題及整改不到位的科室依照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評要求扣除相應(yīng)分值。 醫(yī)務(wù)科2016年2月16日3