《學(xué)生返校前健康狀況摸排及承諾書(總1頁(yè)).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《學(xué)生返校前健康狀況摸排及承諾書(總1頁(yè)).doc（1頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

*中學(xué)學(xué)生返校前健康狀況摸排表及返校學(xué)生承諾書一、返校學(xué)生基本信息：學(xué)生姓名 所在班級(jí)： 戶籍所在地（省|市|縣|鎮(zhèn)）： 現(xiàn)住址（縣|鎮(zhèn)|社區(qū)或 父親電話： 母親電話 2、 學(xué)生返校前健康狀況摸排： 1、返校前14天你（是否） 否 去過(guò)陜西省以外的地方 ；2、返校前14天你及你的家人（是否） 否 與來(lái)自湖北或國(guó)外人員有密切的接觸；3、返校前14天你及你的家人（是否） 有發(fā)熱、咳嗽等癥狀；如果有此癥狀，（是否） 就醫(yī)；（是否） 有明確的診斷證明；三、返校學(xué)生承諾書： 本人姓名 ，所在班級(jí) 。我承諾以上答復(fù)全部屬實(shí)。并保證做到：如果在返校前14天我有出陜西省經(jīng)歷 、或我及家人與來(lái)自湖北或國(guó)外人員有密切的接觸、或本人及家人有發(fā)熱、咳嗽等疑似癥狀等情形，我會(huì)如實(shí)報(bào)告給班主任。否則，我愿意接受隔離等防控措施并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，由此產(chǎn)生的費(fèi)用，全部由本人及家長(zhǎng)承擔(dān)。同時(shí)，本人也鄭重承諾：進(jìn)校后堅(jiān)持戴口罩、勤洗手、不聚集，遵守學(xué)校疫情防控的各項(xiàng)規(guī)定。否則承擔(dān)相應(yīng)處分和后果。家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名確認(rèn)： 班主任： （學(xué)生上交后審查，簽字）備注：學(xué)生按此格式如實(shí)手寫承諾書，周一早上返校后交班主任