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1、上海龍勝鋼結(jié)構(gòu)有限公司“十八條”一般起重傷害事故調(diào)查報告2018年1月8日15時許，上海龍勝鋼結(jié)構(gòu)有限公司租用位于江陰市黃土鎮(zhèn)的江陰永豐環(huán)保設(shè)備有限公司車間進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)模板吊裝作業(yè)時，發(fā)生起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）和報告辦法的有關(guān)規(guī)定，無錫市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法（市政府令122號），根據(jù)無錫市人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于督辦江陰市黃土鎮(zhèn)“1.8”生產(chǎn)安全事故掛牌督辦的通知（西安20183號）的要求，江陰市人民政府成立了以市安全生產(chǎn)監(jiān)督局為組長，市公安局、監(jiān)察委員會、總工會為成員的事故調(diào)

2、查組，迅速開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、守法務(wù)實(shí)、求真務(wù)實(shí)”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查、取證和分析，查明了事故過程、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，明確了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并對有關(guān)責(zé)任單位和部門提出整改措施和建議，對責(zé)任人提出建議。事故調(diào)查報告如下：1、 基本情況（1） 事故單位基本情況1、上海龍勝鋼結(jié)構(gòu)有限公司（以下簡稱“上海龍勝公司”）成立于2010年11月23日，注冊地址：上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)松金路2758號23棟a1057室。公司類型為有限責(zé)任公司。法定代表人：國軍，注冊資本：人民幣500萬元。經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑工程、鋼材、建材銷售、金屬制品、通用機(jī)械設(shè)備制造、健身器材

3、銷售。公司現(xiàn)有員工10人，2017年發(fā)票銷售額約2000萬元。2、江陰市永豐環(huán)保設(shè)備有限公司（以下簡稱“江陰永豐公司”）成立于2010年10月26日，地址：江陰市黃土鎮(zhèn)南丘路19號。公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人周碧榮，注冊資本500萬元。經(jīng)營范圍：環(huán)保專用設(shè)備制造、加工、安裝；房屋、機(jī)械設(shè)備等租賃。（2） 工廠租賃和汽車發(fā)行1.廠房租賃2017年1月20日，上海龍勝公司與江陰永豐公司簽訂了廠房租賃合同，約定上海龍勝公司租賃位于江陰市黃土鎮(zhèn)南丘路19號的江陰永豐公司4608平方米廠房和900平方米辦公樓，租賃期限6年，年租金70萬元，租賃起始時間為2017年3月1日，雙方未簽訂專門的安全管

4、理協(xié)議，租賃合同僅明確了承租人的安全管理責(zé)任（另行辦理）。2017年4月，上海龍勝公司從上海注冊地遷至租賃廠，開始從事橋梁鋼結(jié)構(gòu)模板的生產(chǎn)經(jīng)營。2.交通狀況行車為10噸橋式電動單梁起重機(jī)，位于車間北側(cè)，東側(cè)4跨，東側(cè)3跨。是上海龍勝公司租的。行車于2017年12月4日通過定期檢驗。（3） 監(jiān)管機(jī)構(gòu)履職情況黃土鎮(zhèn)安監(jiān)所（中隊）現(xiàn)有職工5人，其中正式職工3人，合同職工2人。目前工作人員數(shù)量不符合無錫市對基層安監(jiān)力量“5+n”配置的要求。2017年初，黃土鎮(zhèn)制定了黃土鎮(zhèn)2017年監(jiān)督檢查計劃，并按計劃開展監(jiān)督檢查。上海龍勝公司于2017年4月在江陰永豐公司工廠開始生產(chǎn)，故未列入2017年黃土鎮(zhèn)監(jiān)督檢

5、查計劃，2017年下半年，江陰市行政綜合執(zhí)法體制改革正式啟動，而事發(fā)時安全生產(chǎn)監(jiān)管體系正在調(diào)整中。因此，黃土鎮(zhèn)一直未能有效掌握上海龍勝公司租賃江陰永豐公司廠房從事生產(chǎn)的安全管理情況。2、 事故過程及應(yīng)急處置（1） 事故的過程上海龍勝公司正準(zhǔn)備將一批鋼結(jié)構(gòu)模板運(yùn)往四川省德陽市。1月8日上午，職工魏向陽聯(lián)系上貨車司機(jī)劉年（車牌號：云Y4018，型號：陜汽重倉篦板車，屬于楊某）其中：李大成負(fù)責(zé)用遙控器操作吊車將鋼模吊到貨車上，何文云負(fù)責(zé)記錄重量，何林章負(fù)責(zé)在地上掛鉤。三人一共裝了12個鋼模。堆垛方法和順序如下：5個鋼模在車廂前部水平堆疊，2個鋼模在中間垂直堆疊，5個鋼模在后方水平堆疊。15時許，6個

6、鋼模陸續(xù)裝車（5個水平堆放，1個垂直傾斜）。提起第七個鋼模時，李大成和何文云將第七個鋼模從地面推到車廂靠近第六個鋼模的地方。在降低第七鋼模的過程中，第七鋼模上端的外凸耳掛在第六鋼模上端。此時，李大成仍將行車放下，索具鐵鏈松動，致使掛在第七塊上端面兩側(cè)的兩個開口鉤脫落。由于七號鋼模重心不穩(wěn)，六號鋼模被拉倒在車廂后部，將李大成和何文云壓碎。經(jīng)現(xiàn)場踏勘，鋼模板截面為平H型，長2m，寬0.42m，高2.5m，單塊重約950kg。鋼模立面一側(cè)上下端各有三個凸耳（詳見附圖）。（2） 應(yīng)急響應(yīng)事故發(fā)生后，上海龍勝公司立即報警并進(jìn)行自救。附近工作人員立即撥打“120”，兩人在第一時間被送往醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無效

7、，于當(dāng)日死亡。接到市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會報告后，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置和善后工作。1月12日，上海龍勝公司與李大成家屬達(dá)成賠償協(xié)議。1月13日，上海龍勝公司法定代表人何國軍的父親何文云火化。1月14日，李大成遺體火化，家屬全部返回。3、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（1） 事故中有兩人死亡李大成，男，62歲，四川省閬中市人，1955年5月6日出生。何文云，男，59歲，四川省閬中市人，1958年9月16日出生。他們是上海龍勝公司的員工。（2） 直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失合計約150萬元。4、 事故原因和性質(zhì)（1） 直接原因1.李大成疏于觀察，操作不當(dāng)。當(dāng)

8、第七個鋼模上端的外凸耳碰到第六個鋼模上端時，他仍操縱吊車往下降，造成鏈條松脫，鋼模重心不穩(wěn)傾倒，是事故的直接原因。2.用于吊裝的開口吊鉤存在安全隱患。在鋼模上端面兩側(cè)邊緣直接鉤住兩個開口鉤進(jìn)行起吊，鏈條松脫，也是事故的直接原因。3、鋼模板堆放方式、順序存在安全隱患，鋼模板安裝過程中重心不穩(wěn)是造成事故的另一直接原因。（2） 間接原因1、上海龍勝公司安全管理存在嚴(yán)重漏洞，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未建立安全管理機(jī)構(gòu)和配備安全管理人員，未組織職工安全教育培訓(xùn)，未識別鋼模板吊裝作業(yè)中存在的風(fēng)險因素并采取相應(yīng)的安全管理措施，是事故發(fā)生的間接原因。2、黃土鎮(zhèn)（園區(qū)）人民政府安全

9、監(jiān)管力量不足，忽視對當(dāng)?shù)刈赓U企業(yè)和廠房（場地）租賃企業(yè)的管理，未能有效落實(shí)當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管責(zé)任，是事故發(fā)生的監(jiān)管原因。（3） 事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，上海龍勝公司“1.8”起重傷害一般事故系安全生產(chǎn)責(zé)任事故。5、 事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（1） 被建議免予問責(zé)的人員李大成和何文云是上海龍勝公司的員工。存在問題及責(zé)任認(rèn)定：鋼模板堆放方式、順序不合理，用第一鉤吊裝鋼模板存在安全隱患，加之吊裝過程中觀察不慎、操作不當(dāng)，造成吊裝鏈條松脫，鋼模板失穩(wěn)、傾倒，應(yīng)為本次事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。處理建議：鑒于兩人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。（2） 行政處罰建議1、上海龍勝公司法定代表人何國軍為第一人識別并采取相應(yīng)的安全管理

10、措施，對事故負(fù)責(zé)。處理意見：建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予相應(yīng)的行政處罰。（3） 其他建議事故暴露出黃土鎮(zhèn)人民政府（園區(qū)）對安全生產(chǎn)重視不夠，導(dǎo)致安全監(jiān)管力量配置不足，安全監(jiān)管未能實(shí)現(xiàn)全覆蓋。地方企業(yè)安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，特別是對租賃企業(yè)和廠（場）租企業(yè)的安全監(jiān)管。責(zé)成黃土鎮(zhèn)（園區(qū)）人民政府向江陰市人民政府進(jìn)行書面檢查，建議江陰市人民政府約談黃土鎮(zhèn)（園區(qū)）人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)。6、 事故預(yù)防及整改措施1、上海龍勝公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，扎實(shí)開展各項安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識，加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場各種危險有害因素的識別，認(rèn)真開展安全檢查和隱患排查治理，采取有效的安全措施，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，確保安全生產(chǎn)。2.江陰臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)和黃土鎮(zhèn)人民政府（園區(qū)）要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)，依法履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，按照專業(yè)要求配備足夠的安全監(jiān)管力量。特別是在綜合行政執(zhí)法體制改革過程中，要確保安全監(jiān)管不被弱化，實(shí)現(xiàn)地方安全監(jiān)管的責(zé)任。要加強(qiáng)對中小企業(yè)、租賃企業(yè)和廠（場）租企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。