《貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書(shū)（一）.doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書(shū)（一）.doc（2頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書(shū) 使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū) 患者姓名_性別_年齡_科別_病案號(hào)_ 尊敬的患者： 根據(jù)患者病情需要，需要使用_藥品/材料，使用該自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材的理由是_。但根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，此藥品/材料不屬于或部分不屬于公費(fèi)、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)范圍，須由您個(gè)人承擔(dān)。您可以選擇是否使用，醫(yī)院出具的自費(fèi)收據(jù)不作為報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)。特此告知。使用此藥品和醫(yī)用耗材可能有利于疾病治療和減輕痛苦。關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材的不良后果詳見(jiàn)具體的使用說(shuō)明書(shū)。 您此次使用自費(fèi)藥品、耗材費(fèi)為_(kāi)元（大寫(xiě)_）。 我已向患者解釋過(guò)此同意書(shū)的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 經(jīng)治醫(yī)師簽字：_簽字時(shí)間：年月日_時(shí)_分簽字地點(diǎn)： 我_（填“同意”或“不同意”字樣）使用該藥品/材料。 患者簽字：_簽字時(shí)間：年月日_時(shí)_分簽字地點(diǎn)：特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請(qǐng)?jiān)诖颂幒炞郑?簽字：_與患者關(guān)系：_代簽字原因：_簽字時(shí)間：年月日_時(shí)_分簽字地點(diǎn)：本告知同意書(shū)一式兩份，醫(yī)院和患者雙方各持一份。 第 2 頁(yè) 共 2 頁(yè)