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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上廬江縣人民醫(yī)院一次性醫(yī)用高值耗材使用知情同意書(shū) 科別 住院號(hào) 病人姓名 性別 年齡 于 年 月 日，在入院住院治療，診斷為 。因疾病治療的需要，擬使用一次性醫(yī)用高值耗材名稱： ，進(jìn)口 國(guó)產(chǎn) 醫(yī)?？蓤?bào)銷部分費(fèi)用 自費(fèi)，該一次性醫(yī)用高值耗材的標(biāo)識(shí)碼將于耗材使用后張貼于此同意書(shū)后。醫(yī)師 已于 年 月 日 時(shí) 分向我（們）患方充分 說(shuō)明了使用該一次性醫(yī)用高值耗材的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況。對(duì)于使用該一次性醫(yī)用高值耗材的各種疑惑，我（們）已向醫(yī)生進(jìn)行了詳細(xì)的詢問(wèn)，并得到了充分的說(shuō)明，我（們）自愿選擇使用上述一次性醫(yī)用高值耗材。 病人簽名 患方代理人簽名 與病人關(guān)系 年 月 日 時(shí) 分 年 月 日 時(shí) 分專心-專注-專業(yè)