使用一次性耗材告知同意書(共1頁).docx
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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上使用一次性耗材告知同意書患者姓名:科別:床號:病歷號:尊敬的患者、患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人: 由于診治需要,患者需要使用下列一次性耗材,患者可以選擇是否使用此種材料。序號一次性耗材名稱患者、患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見:有關(guān)耗材需要使用的情況,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們告知。(患方在相應(yīng)欄內(nèi)簽名)醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期我同意使用,并同意承擔(dān)由此發(fā)生的相應(yīng)費用。我不同意使用,對由此發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。1234567891011專心-專注-專業(yè)
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