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1、腮腺腫瘤的診斷與治療第一頁，共73頁。腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。腮腺的解剖關(guān)系腮腺的解剖關(guān)系第二頁，共73頁。腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，病理類型十分復(fù)雜，以往對(duì)腫瘤，病理類型十分復(fù)雜，以往對(duì)各種類型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生各種類型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為缺乏深入了解，治療方面物學(xué)行為缺乏深入了解，治療方面爭議較多。爭議較多。第三頁，共73頁。近二十年國內(nèi)專家對(duì)涎腺腫近二十年國內(nèi)專家對(duì)涎腺腫瘤的診斷和治療進(jìn)行了較系統(tǒng)的研瘤的診斷和

2、治療進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為，對(duì)涎腺腫瘤的診點(diǎn)和生物學(xué)行為，對(duì)涎腺腫瘤的診治原則達(dá)成許多共識(shí)。治原則達(dá)成許多共識(shí)。第四頁，共73頁。l涎腺腫瘤的診斷和治療指南l頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國版）年第一版第五頁，共73頁。概要概要l第一部分第一部分腮腺腫瘤的診斷腮腺腫瘤的診斷l(xiāng)影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷l(xiāng)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷l(xiāng)冰凍切片診斷冰凍切片診斷l(xiāng)石蠟切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類第六頁，共73頁。第二部分第二部分腮腺腫瘤的治療腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療一、腮腺良

3、性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療lTNM分類分期分類分期l腮腺癌患者的面神經(jīng)處理腮腺癌患者的面神經(jīng)處理l腮腺癌患者的頸淋巴處理腮腺癌患者的頸淋巴處理l術(shù)后放射治療的適應(yīng)征術(shù)后放射治療的適應(yīng)征l化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療l預(yù)后觀察預(yù)后觀察第七頁，共73頁。第一部分第一部分 腮腺腫瘤的診斷腮腺腫瘤的診斷第八頁，共73頁。一、影像學(xué)診斷l(xiāng)1B超超l2CTl3MRIl4PET一一CTl599m锝核素顯像锝核素顯像l6腮腺造影腮腺造影第九頁，共73頁。l1 1、B B超：超：確定腺內(nèi)是否有占位性病變的確定腺內(nèi)是否有占位性病變的首選診斷方法。首選診斷方法。第十頁，共73頁。l2 2、

4、CTCT：除確定是否有占位性病除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關(guān)系，適用及與周圍組織的關(guān)系，適用于腮于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT掃描。掃描。第十一頁，共73頁。正常腮腺增強(qiáng)CT掃描第十二頁，共73頁。左側(cè)腮腺實(shí)性腫物第十三頁，共73頁。右側(cè)腮腺實(shí)性腫物第十四頁，共73頁。第十五頁，共73頁。第十六頁，共73頁。第十七頁，共73頁。第十八頁，共73頁。第十九頁，共73頁。第二十頁，共73頁。l3 3、MRIMRI：可避免接受可避免接受X

5、 X線照射，軟線照射，軟組織分辨率高，并能顯示血管影像，組織分辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。第二十一頁，共73頁。第二十二頁，共73頁。l4 4、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PETPET）CT:CT:糖代謝的差異確定糖代謝的差異確定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫瘤有無復(fù)發(fā)難以確定者。瘤有無復(fù)發(fā)難以確定者。第二十三頁，共73頁。第二十四頁，共73頁。l5 5、99m99m锝核素顯像：锝核素顯像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫

6、瘤所在區(qū)核素?cái)z取明顯增加（所在區(qū)核素?cái)z取明顯增加（“熱熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)”），適用于臨床懷疑為沃），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。辛瘤者。第二十五頁，共73頁。正常腮腺造影正常腮腺造影l(fā)6 6、腮腺造影：、腮腺造影：第二十六頁，共73頁。舍格倫綜合征顯示為末梢導(dǎo)管點(diǎn)、球狀擴(kuò)張，舍格倫綜合征顯示為末梢導(dǎo)管點(diǎn)、球狀擴(kuò)張，主導(dǎo)管蔥皮樣改變等。主導(dǎo)管蔥皮樣改變等。第二十七頁，共73頁。l腮腺造影對(duì)腮腺腫瘤的診斷價(jià)值有腮腺造影對(duì)腮腺腫瘤的診斷價(jià)值有限，但對(duì)炎性腫塊有一定的診斷作限，但對(duì)炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。第二十八頁，共73頁。l二、細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)診斷l(xiāng)

7、三、冰凍切片診斷l(xiāng)四、石蠟切片診斷第二十九頁，共73頁。腮腺腫瘤可以取活檢嗎？l涎腺腫瘤的診斷和治療指南中指出：涎腺腫瘤的診斷和治療指南中指出：腮腺腫瘤易產(chǎn)生細(xì)胞種植，禁忌做活檢。腮腺腫瘤易產(chǎn)生細(xì)胞種植，禁忌做活檢。l腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國版）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國版）年第年第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將南中將“開放性活檢或者考慮細(xì)針穿刺開放性活檢或者考慮細(xì)針穿刺”作為術(shù)前檢查項(xiàng)目之一。作為術(shù)前檢查項(xiàng)目之一。第三十頁，共73頁。第三十一頁，共73頁?；罱M織檢查l 活檢診斷與治療應(yīng)力爭一期完成活檢診斷與治療應(yīng)力爭一期完成l切除活檢，冰凍切片切除活

8、檢，冰凍切片l必須活檢，才能選擇治療方法必須活檢，才能選擇治療方法l不做活檢不影響治療，盡量不做。不做活檢不影響治療，盡量不做。l做活檢會(huì)明顯影響治療效果，不做。做活檢會(huì)明顯影響治療效果，不做。第三十二頁，共73頁。二、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷l(xiāng)采用外徑為0.6 mm的細(xì)針(相當(dāng)于6號(hào)注射針頭)吸取病變組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。第三十三頁，共73頁。l區(qū)分腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率在95以上，但組織學(xué)分類的符合率在80左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。l操作者的熟練程度以及閱片者的經(jīng)驗(yàn)直接影響診斷的準(zhǔn)確率。l細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷在使腮腺腫瘤

9、產(chǎn)生細(xì)胞種植方面存在爭議。第三十四頁，共73頁。三、冰凍切片診斷l(xiāng)可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時(shí)確定組織學(xué)分型有一定困難。也可用于手術(shù)中腫瘤周界的確定。第三十五頁，共73頁。四、石蠟切片診斷l(xiāng)石蠟切片診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。l腫瘤組織學(xué)類型多樣性免疫組化。l粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方案的確定以及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在發(fā)送病理報(bào)告時(shí)，病理醫(yī)師應(yīng)注明粘液表皮樣癌的分化程度。第三十六頁，共73頁。5個(gè)組織病理學(xué)特點(diǎn)確定低、中、高分化的分級(jí)方法 特點(diǎn) 分值l囊性成分少于20%2分l神經(jīng)侵犯 2分l壞死 3分l4個(gè)以上的核分裂/10個(gè)高倍視野 3分l退行發(fā)育 4分第三十七

10、頁，共73頁。腫瘤分級(jí)分?jǐn)?shù)低度惡性04分中度惡性56分高度惡性7分以上第三十八頁，共73頁。腮腺惡性腫瘤分類 WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類(第3版)中，惡性腫瘤多達(dá)20種。第三十九頁，共73頁。第一類，高度惡性腫瘤：包括l低分化粘液表皮樣癌l腺樣囊性癌l腮腺導(dǎo)管癌l非特異性腺癌l鱗狀細(xì)胞癌l肌上皮癌l未分化癌等。第四十頁，共73頁。第二類，低度惡性腫瘤：包括l腺泡細(xì)胞癌l高分化粘液表皮樣癌l多形性低度惡性腺癌l上皮肌上皮癌l低度惡性篩孔狀囊腺癌等。第四十一頁，共73頁。第三類，中度惡性腫瘤：包括l基底細(xì)胞腺癌l乳頭狀囊腺癌l癌在多形性腺瘤中l(wèi)粘液腺癌等第四十二頁，共73頁。第二部分腮腺腫瘤的治療l

11、判斷治療水平標(biāo)志l 生存率l功能外科l綜合治療第四十三頁，共73頁。一、腮腺良性腫瘤的治療 手術(shù)原則：腮腺良性腫瘤需作手術(shù)治療。多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術(shù)，常有復(fù)發(fā)，故手術(shù)原則應(yīng)從包膜外正常組織進(jìn)行，同時(shí)切除部分腺體。手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，以免發(fā)生瘤細(xì)胞種植。第四十四頁，共73頁。l1腮腺淺葉切除術(shù)：是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。l2全腮腺切除術(shù)：將腫瘤及全腮腺切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺深葉良性腫瘤。l3部分腮腺切除術(shù)：將腫瘤及其周圍0.5 cm以上正常腮腺組織一并切除，

12、酌情考慮是否解剖面神經(jīng)。第四十五頁，共73頁。部分腮腺切除術(shù)不同于剜除術(shù)，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，并具有以下優(yōu)點(diǎn)：l手術(shù)范圍縮小，手術(shù)時(shí)間縮短；l只暴露部分面N分支，減少面N損傷；l切除組織少，面部凹陷輕；l味覺出汗綜合征的發(fā)生率減低；l保留腮腺的功能。適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對(duì)較小(直徑2cm 4cm，無腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯 T34cm 和/或有腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯*注釋：腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯指臨床或肉眼可見有軟組織侵犯的證據(jù)，僅顯微鏡的證據(jù)在分級(jí)上不足以構(gòu)成軟組織外侵犯。第五十三頁，共73頁。lT4a 中等晚期局部疾病 腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神

13、經(jīng)lT4b 非常晚期局部疾病 腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動(dòng)脈第五十四頁，共73頁。區(qū)域淋巴結(jié)(N)N1 同側(cè)單個(gè)3cmN2 N2a 同側(cè)單個(gè)3cm6cm N2b 同側(cè)多個(gè)6cm N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)6cmN3 6cm第五十五頁，共73頁。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)lM0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移lM1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十六頁，共73頁。解剖分期/預(yù)后分期 期期 T1 N0 M0T1 N0 M0 期期 T2 N0 M0T2 N0 M0 期期 T3 N0 M0T3 N0 M0 T1 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3 N1 M0 第五十七頁，共73頁。lA期 T4a

14、 N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0l B期 T4b 任何N M0 任何T N3 M0lC期 任何T 任何N M1 第五十八頁，共73頁。2腮腺癌患者的面神經(jīng)處理：(1)犧牲面神經(jīng)的指征：l術(shù)前有面神經(jīng)麻痹癥狀；l術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿入腫瘤；l面神經(jīng)與腫瘤緊貼；l病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細(xì)胞癌、腮腺導(dǎo)管癌等高度惡性腫瘤；l面神經(jīng)出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。第五十九頁，共73頁。(2)術(shù)中冷凍+術(shù)后放療：對(duì)于年輕、職業(yè)要求高、強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)的選擇性病例，當(dāng)面神經(jīng)與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性

15、時(shí)，可仔細(xì)分離并保留面神經(jīng)，術(shù)中采用液氮凍融3次，術(shù)后給予放射性治療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。第六十頁，共73頁。l根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院一組9例患者的經(jīng)驗(yàn)，平均9年隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在術(shù)后6-8個(gè)月得到恢復(fù)。對(duì)于選擇性病例，在缺乏125 I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。第六十一頁，共73頁。(3)放射性粒子植人：125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對(duì)于面神經(jīng)與腫瘤緊貼者可分離保留面神經(jīng)。術(shù)中或術(shù)后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，12例患者經(jīng)平均5年以上隨訪觀察，

16、所有患者腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在半年內(nèi)得以恢復(fù)。第六十二頁，共73頁。l 將該技術(shù)用于腮腺癌明顯侵犯面神經(jīng)、甚至面神經(jīng)穿入腫瘤者，保留面神經(jīng)后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術(shù)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練，根據(jù)計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)并按設(shè)計(jì)方案植入，植入后復(fù)查驗(yàn)證植入準(zhǔn)確性，以確保粒子分布合理，達(dá)到需要的放射劑量。在有條件的單位，對(duì)于患者強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)等選擇性病例，可采用該技術(shù)。第六十三頁，共73頁。(4)手術(shù)結(jié)合192 Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療：l以相對(duì)保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經(jīng)，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導(dǎo)管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化。術(shù)后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5 Gy，隔天進(jìn)行，照射總劑量為25-50Gy。第六十四頁，共73頁。l根據(jù)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院一組較大樣本(95例)報(bào)告，采用術(shù)中置管、術(shù)后192Ir后裝組織內(nèi)照射的方式，可有效地控制腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者生存率，且明顯減少放療并發(fā)癥。在有條件的單位，可選擇應(yīng)用。第六十五頁，共73頁。3腮