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1、頭頸口腔頜面腫瘤的治療第一頁，共93頁。解剖特點解剖特點空間小，結構復雜，包含重要功能的器空間小，結構復雜，包含重要功能的器官多官多體現(xiàn)著人們美觀功效體現(xiàn)著人們美觀功效發(fā)生腫瘤，手術范圍受到限制發(fā)生腫瘤，手術范圍受到限制綜合治療尤為重要綜合治療尤為重要第二頁，共93頁。頭頸腫瘤頭頸腫瘤 鼻咽癌鼻咽癌 口咽癌口咽癌 下咽癌下咽癌 鼻腔鼻竇癌鼻腔鼻竇癌 甲狀腺癌甲狀腺癌 喉癌喉癌 第三頁，共93頁。鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌好發(fā)于我國南部地區(qū)鼻咽癌好發(fā)于我國南部地區(qū)，尤其以廣東省最，尤其以廣東省最為常見為常見鼻咽癌鼻咽癌是最常見頭頸腫瘤之一，是最常見頭頸腫瘤之一，放射治療是主要放射治療是主要治療手段，治療

2、后的治療手段，治療后的 5年生存率約在年生存率約在 50%。遠處轉移是致死主要原因之一遠處轉移是致死主要原因之一輔助化療理論上適于高度血行轉移患者但結果不輔助化療理論上適于高度血行轉移患者但結果不滿意滿意10%10%首程放療后腫瘤殘存首程放療后腫瘤殘存,30%30%原發(fā)部位復發(fā)原發(fā)部位復發(fā)分次立體定向放射外科（分次立體定向放射外科（X X刀）和手術治療為有刀）和手術治療為有效挽救措施效挽救措施第四頁，共93頁。第五頁，共93頁。一、疾病概況一、疾病概況 流行病學特征流行病學特征 1.高發(fā)病率和顯著的地理聚集性高發(fā)病率和顯著的地理聚集性第六頁，共93頁。2.種族的易感性種族的易感性 亞洲人群亞洲

3、人群 3.家族的高發(fā)傾向家族的高發(fā)傾向 有家族傾向性者，惡性程度高有家族傾向性者，惡性程度高 4.人群分布人群分布 男：女男：女2.54：1第七頁，共93頁。病因學病因學 1.EB病毒感染病毒感染 EB病毒病毒DNA和抗原，和抗原，VCA-IgA(+),EA-IgA(+)2.化學致癌因素化學致癌因素 咸魚、腌肉、腌菜（亞硝酸鹽）咸魚、腌肉、腌菜（亞硝酸鹽）鎳鎳 3.遺傳因素遺傳因素 種族特異性和家族高發(fā)傾向種族特異性和家族高發(fā)傾向 4.癌基因與抑癌基因癌基因與抑癌基因 研究中研究中第八頁，共93頁。解剖學解剖學 鼻咽部位于咽的上鼻咽部位于咽的上1/3，位于鼻腔后方，顱底下方、，位于鼻腔后方，顱

4、底下方、頸椎前方及軟腭之間的一個狹小的上寬下窄的漏斗形腔頸椎前方及軟腭之間的一個狹小的上寬下窄的漏斗形腔管狀器官，連接鼻腔和口咽，內襯黏膜上皮。鼻咽腔由管狀器官，連接鼻腔和口咽，內襯黏膜上皮。鼻咽腔由六個壁構成：前、頂、后、底和左右兩側壁，頂和后壁六個壁構成：前、頂、后、底和左右兩側壁，頂和后壁相連呈傾斜形，常合稱為頂后壁。相連呈傾斜形，常合稱為頂后壁。頂后壁頂后壁:由蝶骨體蝶竇底、枕骨體和第由蝶骨體蝶竇底、枕骨體和第1、2頸椎構頸椎構成，形如圓拱穹隆狀，其粘膜下淋巴組織豐富。成，形如圓拱穹隆狀，其粘膜下淋巴組織豐富。側壁：鼻咽腔的兩側壁是由腭帆張肌、腭帆提肌、側壁：鼻咽腔的兩側壁是由腭帆張肌

5、、腭帆提肌、咽鼓管咽肌及咽鼓管軟骨構成。耳咽管隆突后與頂后壁咽鼓管咽肌及咽鼓管軟骨構成。耳咽管隆突后與頂后壁之間形成隱窩叫咽隱窩，是鼻咽癌最好發(fā)的部位。咽隱之間形成隱窩叫咽隱窩，是鼻咽癌最好發(fā)的部位。咽隱窩頂端正對破裂孔，該孔是鼻咽癌入顱的重要途徑之一窩頂端正對破裂孔，該孔是鼻咽癌入顱的重要途徑之一第九頁，共93頁。前壁：由雙后鼻孔緣、下鼻甲后端及鼻中隔前壁：由雙后鼻孔緣、下鼻甲后端及鼻中隔后緣組成。腫瘤侵及該部位易引起鼻塞、血涕癥后緣組成。腫瘤侵及該部位易引起鼻塞、血涕癥狀。狀。底壁：由軟腭背面構成。底壁：由軟腭背面構成。第十頁，共93頁。第十一頁，共93頁。第十二頁，共93頁。鼻咽的鏡下圖

6、第十三頁，共93頁。病理學病理學 1.大體分型大體分型 結節(jié)型結節(jié)型 菜花型菜花型 粘膜下隆起型粘膜下隆起型 浸潤型浸潤型 潰瘍型潰瘍型 2.鏡下分型鏡下分型 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 高分化鱗狀細胞癌：上行型高分化鱗狀細胞癌：上行型 中、低分化鱗狀細胞癌：淋巴轉移多見中、低分化鱗狀細胞癌：淋巴轉移多見 泡狀核細胞癌：下行型，首發(fā)癥狀為大而多的淋巴結泡狀核細胞癌：下行型，首發(fā)癥狀為大而多的淋巴結 未分化癌：上下行型，血行轉移未分化癌：上下行型，血行轉移 腺癌及其他類型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮樣癌等腺癌及其他類型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮樣癌等第十四頁，共93頁。二、臨床表現(xiàn)及體征二、臨床表現(xiàn)

7、及體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 局部癥狀局部癥狀 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9%血涕：回縮性涕血血涕：回縮性涕血 26.4%耳鳴：單側性耳鳴或聽力減退，耳內閉塞感。耳鳴：單側性耳鳴或聽力減退，耳內閉塞感。耳聾：耳聾：13.4%11.7%頭痛：顱神經(jīng)損傷或顱底骨質破壞。頭痛：顱神經(jīng)損傷或顱底骨質破壞。70 面麻：三叉神經(jīng)受侵或受壓引起。面麻：三叉神經(jīng)受侵或受壓引起。1027.9 復視：神經(jīng)、肌肉復視：神經(jīng)、肌肉 1016 遠處轉移癥狀遠處轉移癥狀第十五頁，共93頁。體征體征 鼻咽部腫塊：間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡等鼻咽部腫塊：間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡等 頸部腫塊：體格檢查頸部腫塊：體

8、格檢查 顱神經(jīng)麻痹：體格檢查顱神經(jīng)麻痹：體格檢查第十六頁，共93頁。三、診斷要點三、診斷要點 病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征 鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡：鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡：間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡，了解鼻咽局部病灶情況間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡，了解鼻咽局部病灶情況 病理檢查：病理檢查：精標準精標準 影像檢查：影像檢查：CT，MRI，PET-CT 血清免疫血檢查：血清免疫血檢查：VCA-IgA(+),EA-IgA(+)第十七頁，共93頁。四、分期四、分期TNM分期分期 Ttumor 原發(fā)腫瘤的范圍。原發(fā)腫瘤的范圍。T1,T2,T3,T4 Nnode 有無淋巴結轉移以及區(qū)域淋巴結轉移的范圍。有無淋巴結轉移

9、以及區(qū)域淋巴結轉移的范圍。N0,N1,N2,N3 Mmetastasis 有無遠處轉移。有無遠處轉移。M0,M1第十八頁，共93頁。1997年年UICC TNM分期分期TT1：腫瘤局限于鼻咽腔內：腫瘤局限于鼻咽腔內T2：腫瘤擴展到口咽或：腫瘤擴展到口咽或/和鼻腔和鼻腔 T2a：咽旁無浸潤：咽旁無浸潤 T2b：咽旁有浸潤：咽旁有浸潤T3：骨結構或：骨結構或/和鼻竇有浸潤和鼻竇有浸潤T4：腫瘤侵入顱內或：腫瘤侵入顱內或/和顱神經(jīng)、顳下窩、下和顱神經(jīng)、顳下窩、下 咽、眼眶受侵咽、眼眶受侵第十九頁，共93頁。NN0：淋巴結未見轉移：淋巴結未見轉移N1：單側鎖骨上窩以上淋巴結轉移，徑線：單側鎖骨上窩以上

10、淋巴結轉移，徑線6cmN2：雙側鎖骨上窩以上淋巴結轉移，徑線：雙側鎖骨上窩以上淋巴結轉移，徑線6cmN3：淋巴結轉移：淋巴結轉移 N3a：徑線：徑線6cm N3b：位于鎖骨上窩：位于鎖骨上窩第二十頁，共93頁。MM0：無遠處轉移：無遠處轉移M1：有遠處轉移：有遠處轉移第二十一頁，共93頁。第二十二頁，共93頁。五、放射治療五、放射治療 能量選擇能量選擇 原發(fā)灶原發(fā)灶 60Co 射線射線 418MV加速器加速器X射線射線 頸部淋巴結轉移灶頸部淋巴結轉移灶 第一段：第一段：60Co 射線射線 418MV加速器加速器X射線射線 第二段：電子線第二段：電子線第二十三頁，共93頁。放療射野放療射野 射野

11、原則射野原則 “小而不漏小而不漏”，最大限度地包括腫瘤組織，最少，最大限度地包括腫瘤組織，最少 范圍地損傷正常組織。范圍地損傷正常組織。盡量不在一個腫塊上分野。盡量不在一個腫塊上分野。兩相鄰照射野之間不應存在劑量重疊或遺漏區(qū)域兩相鄰照射野之間不應存在劑量重疊或遺漏區(qū)域 常用照射野常用照射野 原發(fā)腫瘤照射范圍：耳前野原發(fā)腫瘤照射范圍：耳前野 頸淋巴引流區(qū)域照射范圍：頸部切線野頸淋巴引流區(qū)域照射范圍：頸部切線野第二十四頁，共93頁。耳前野（普通耳前野（普通X線機模擬）線機模擬）上界：以顱底線上上界：以顱底線上1cm。前界：鼻腔后部和上頜竇后壁前界：鼻腔后部和上頜竇后壁 后界：一般以外耳孔前緣為界后

12、界：一般以外耳孔前緣為界.如頸動脈鞘區(qū)有腫瘤侵犯如頸動脈鞘區(qū)有腫瘤侵犯 者，應向后包括外耳孔。者，應向后包括外耳孔。下界：包括部分口咽。下界：包括部分口咽。第二十五頁，共93頁。頸部切線野頸部切線野 上緣：下頜骨下緣上上緣：下頜骨下緣上1cm與耳與耳 垂線連線垂線連線 下緣：沿鎖骨上緣或下緣甚至下緣：沿鎖骨上緣或下緣甚至 鎖骨下緣下鎖骨下緣下23cm 外緣：在鎖骨末端、肱骨頭內外緣：在鎖骨末端、肱骨頭內 緣。緣。第二十六頁，共93頁。放療劑量放療劑量 鼻咽部：根治劑量：鼻咽部：根治劑量：60-70Gy/6-7w 姑息劑量：姑息劑量：30-50Gy/3-5w 頸淋巴結區(qū)：治療劑量：頸淋巴結區(qū)：治

13、療劑量：60-80Gy/6-8w 預防劑量：預防劑量：50-55Gy/5-6w 顱底：顱神經(jīng)侵犯或骨質破壞，根治量完成后縮野后顱底：顱神經(jīng)侵犯或骨質破壞，根治量完成后縮野后 追加劑量追加劑量15-20Gy/1.5-2w。第二十七頁，共93頁。放療方法放療方法 常規(guī)連續(xù)照射：常規(guī)連續(xù)照射：70Gy/35F/6-7w 常規(guī)分段照射：常規(guī)分段照射：40Gy/20F/4w，休息，休息2周再完成總劑周再完成總劑 量。量。分割照射：分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，總劑量相同日，總劑量相同。第二十八頁，共93頁。甲狀腺癌綜合治療甲狀腺癌綜合治療病理分類病理分類 高分化乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌高

14、分化乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌 髓樣癌髓樣癌 未分化癌未分化癌第二十九頁，共93頁。甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌綜合治療原則綜合治療原則 首選手術首選手術 局限性病變也作次全切局限性病變也作次全切 頸淋巴結陽性行頸清掃，陰性觀察頸淋巴結陽性行頸清掃，陰性觀察 微小殘存或復發(fā)轉移行碘微小殘存或復發(fā)轉移行碘131治療治療 一般不作放療一般不作放療 第三十頁，共93頁。甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌術后放療指征術后放療指征穿破包膜并侵及器官，術后復發(fā)危險穿破包膜并侵及器官，術后復發(fā)危險性大性大肉眼殘存明顯、不能再切除單放射性肉眼殘存明顯、不能再切除單放射性核素治療不

15、能控制核素治療不能控制術后殘存灶不吸碘術后殘存灶不吸碘第三十一頁，共93頁。甲狀腺乳頭狀腺癌和濾泡癌甲狀腺乳頭狀腺癌和濾泡癌綜合治療原則綜合治療原則 國外常用方法國外常用方法：行次全切或全切行次全切或全切術后術后4周碘周碘131掃描，甲狀腺區(qū)域外無吸掃描，甲狀腺區(qū)域外無吸收收-觀察；有吸收常規(guī)給觀察；有吸收常規(guī)給100 mCi的碘的碘131 遠期療效好，副作用少；再復發(fā)不影響遠期療效好，副作用少；再復發(fā)不影響下步治療下步治療第三十二頁，共93頁。甲狀腺髓樣癌綜合治療原則甲狀腺髓樣癌綜合治療原則 甲狀腺次全切除術甲狀腺次全切除術+頸清掃術頸清掃術 一般不作術后放療一般不作術后放療 不能全切者應行

16、術后放療不能全切者應行術后放療 第三十三頁，共93頁。甲狀腺未分化癌綜合治療原則甲狀腺未分化癌綜合治療原則 高量放療（絕大多數(shù)確診時無法手術）高量放療（絕大多數(shù)確診時無法手術）呼吸困難行氣管切開呼吸困難行氣管切開有手術指征應爭取切除有手術指征應爭取切除術后常規(guī)放療術后常規(guī)放療第三十四頁，共93頁。分化好的甲狀腺癌預后分組分化好的甲狀腺癌預后分組 因素因素年齡年齡大小大小cmcm外侵外侵 遠轉遠轉病理病理低危組低危組小小4545小小4 4無無M0M0乳頭乳頭中危組中危組小小4545大大4 4有有M+M+濾泡濾泡/高度高度中危組中危組大大4545小小4 4無無M0M0乳頭乳頭高危組高危組大大4545大大4 4有有M+M+濾泡濾泡/高度高度第三十五頁，共93頁。分化好的甲狀腺癌預后分化好的甲狀腺癌預后分組分組5 5年生存率年生存率 2020年生存率年生存率 死亡例數(shù)死亡例數(shù)低危低危403403（39%39%）10010099991 1中危中危403403（39%39%）969685851010高危高危232232（22%22%）727257573333第三十六頁，共93頁。喉癌綜合治療原則喉