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1、慢性阻塞性肺疾病 呼吸內(nèi)科 蔡綿綿概念概念n慢性阻塞性肺疾病(COPD)n是一種具有氣流受限特征的是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱或稱肺外肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制nCOPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：n（一）、氣道炎癥n（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡n（三）、氧化與抗氧化的不平衡危險因素危險因素一、個體因

2、素：某些遺傳因素可增加一、個體因素：某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病發(fā)病的危險性的危險性二、環(huán)境因素二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。重要發(fā)病因素。2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：3空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。硫等，對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。4感染：感染：呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染是是COPD發(fā)病和加劇的另發(fā)病和加劇的另一個重要因素一個重要因素.5社會經(jīng)濟(jì)地位：社會經(jīng)濟(jì)地位：COPD的發(fā)病與患者社會經(jīng)的發(fā)病與患者社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。濟(jì)地位相關(guān)。引起引

3、起COPD的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。因素兩個方面，兩者相互影響。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰(3)氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。n(4)喘息和胸悶：不是不

4、是COPD的特異性癥狀。部分患的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。n(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和縮和功能障礙、精神抑郁和(或或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。輔助檢查輔助檢查n肺功能測定：加重期患者，常難以滿意地

5、完成肺功能加重期患者，常難以滿意地完成肺功能檢查。檢查。FEV1/FVC60%;MVV40%。FEV11L可提示嚴(yán)重發(fā)可提示嚴(yán)重發(fā)作。作。n動脈血氣分析：靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260mmHg和和(或或)SaO290，提示呼吸，提示呼吸衰竭。如衰竭。如PaO270mmHg，pH7.30提示病情危重。提示病情危重。n胸部X線：胸廓前后徑增大，肋骨水平，肋間隙增寬，：胸廓前后徑增大，肋骨水平，肋間隙增寬，膈肌低平，兩肺野透亮度增高，肺紋理變細(xì)、減膈肌低平，兩肺野透亮度增高，肺紋理變細(xì)、減少，心臟懸垂狹長。少，心臟懸垂狹長。COPD 病程分期：n（一

6、）急性加重期（AECOPD）n短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱；可伴有發(fā)熱；n(二)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥n慢性呼吸衰竭n慢性肺源性心臟病n自發(fā)性氣胸COPD治療目標(biāo)：防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。張劑的應(yīng)用

7、。（一）確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度。（一）確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度。（二）根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。（二）根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。（三）支氣管舒張劑：主要品種有沙丁胺醇、（三）支氣管舒張劑：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和茶堿類。異丙托溴銨和茶堿類。（四）氧療：低流量吸氧。（四）氧療：低流量吸氧。（五）抗生素：治療的關(guān)鍵。一般根據(jù)病原菌（五）抗生素：治療的關(guān)鍵。一般根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。藥敏選用抗生素。（六）糖皮質(zhì)激素：急性期可考慮短期使用。（六）糖皮質(zhì)激素：急性期可考慮短期使用。（七）并發(fā)癥的處理：（七）并發(fā)癥的處理：急性加重期的治療：急性加重期的治療

8、：主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷n清理呼吸道無效：與慢支感染黏液分泌過多，與慢支感染黏液分泌過多，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。n低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。增加有關(guān)。n氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。n活動無耐力:與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。一般護(hù)理：n休息與活動：急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時應(yīng)臥床休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和

9、，以減輕對呼吸運動的限制。n飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物(低糖)，同時避免產(chǎn)氣食物。少食多餐。n氧療原則：持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量12L/min,濃度控制30%以下。n心理護(hù)理:針對病情及心理特征給予精神安慰，心理疏導(dǎo)。調(diào)動各種社會關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷。指導(dǎo)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理要點護(hù)理要點用藥觀察護(hù)理用藥觀察護(hù)理：急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗，選用有效抗生素，急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗，選用有效抗生素，及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反糖皮質(zhì)激素、祛

10、痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并清潔臉部，減少藥物局部殘留。清潔臉部，減少藥物局部殘留。病情觀察：病情觀察：咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時監(jiān)測心是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。胸部物理療法:主要為咳嗽與咳痰的對癥處理主要為咳嗽與咳痰的對癥處理

11、深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每24小時定時進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。胸部叩擊：胸部叩擊：通過叩擊震動背部，間接地使附在肺通過叩擊震動背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊13分鐘。叩擊同時鼓分鐘。叩擊同時鼓勵病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時間

12、勵病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時間1520分分鐘為宜，每日鐘為宜，每日23次，餐前進(jìn)行。叩擊時應(yīng)詢問病次，餐前進(jìn)行。叩擊時應(yīng)詢問病人的感受，觀察面色，呼吸，咳嗽，排痰情況，檢人的感受，觀察面色，呼吸，咳嗽，排痰情況，檢查肺部呼吸音及啰音的變化。查肺部呼吸音及啰音的變化。體位引流：體位引流：病灶部位開口向下，利用重力，籍有效咳病灶部位開口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩擊將分泌物排出體外。引流多在早餐前嗽或胸部叩擊將分泌物排出體外。引流多在早餐前1小時、晚餐前及睡前進(jìn)行，每次小時、晚餐前及睡前進(jìn)行，每次1015分鐘。分鐘。健健康教育康教育（一）教育和勸導(dǎo)患者戒煙，避免發(fā)病的高危因素。（二）呼

13、吸功能鍛煉：n1、腹式呼吸n原理：深而緩的腹式呼吸使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體分布均勻，通氣/血流比例失調(diào)改善。同時，通過腹肌主動的舒張與收縮可增加膈肌運動，提高通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難，提高活動耐力。n方法：教會病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時盡量挺腹，胸部不動；呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘78次，每次1020分鐘，每日鍛煉2次。|n2、縮唇式呼吸n原理：增加氣道外口段阻力，使等壓點移向中央大氣道，可防止氣道過早閉合。n健n方法：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣之比為1：2或1：3.（三）體

14、力訓(xùn)練：以呼吸體操及醫(yī)療體育為主調(diào)動有氧運動等方法z（四）長期家庭氧療：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活質(zhì)量和生存率。LTOT 方法：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧時間15h/day，維持在靜息狀態(tài)下，PaO2 60mmHg 和（或）SaO2 90%。n 結(jié)束了，謝謝！病例分析病例分析n1.患者，男，患者，男，62歲，歲，15年來每于冬季或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳年來每于冬季或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、為黃白色粘痰，伴喘息，不伴發(fā)熱，診斷為痰、為黃白色粘痰，伴喘息，不伴發(fā)熱，診斷為“慢性支氣慢性支氣管炎管炎”。給予抗感染、止咳、化痰等治療后，可緩解。近。給予抗感染、止咳、化痰等治療

15、后，可緩解。近2年來自覺呼吸費力較前加重，平地緩慢步行年來自覺呼吸費力較前加重，平地緩慢步行100米或登樓米或登樓1層即感氣促，必須停下休息。層即感氣促，必須停下休息。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，自覺發(fā)熱伴喘息，故來院就診。發(fā)病以咳痰，為黃色粘痰，自覺發(fā)熱伴喘息，故來院就診。發(fā)病以來納差，睡眠欠佳。來納差，睡眠欠佳。n查體：查體：T37，BP120/80mmHg，R26次次/分，分，P90次次/分，分，神清，口唇稍紫紺，桶狀胸、肋間隙增寬，呼吸運動減弱，神清，口唇稍紫紺，桶狀胸、肋間隙增寬，呼吸運動減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音

16、，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，余（余（）。血氣分析）。血氣分析PaO262mmHg，PaCO240mmHg，入院后醫(yī)生確診為入院后醫(yī)生確診為“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”。給予抗。給予抗生素治療生素治療5天后癥狀緩解，但病人仍有呼吸困難，醫(yī)生囑其天后癥狀緩解，但病人仍有呼吸困難，醫(yī)生囑其進(jìn)行家庭氧療。進(jìn)行家庭氧療。n請寫出：（請寫出：（1）該患者目前主要的一個護(hù)理診斷。）該患者目前主要的一個護(hù)理診斷。n（2）家庭氧療的給氧方式、給氧濃度和時間。）家庭氧療的給氧方式、給氧濃度和時間。n（3）呼吸鍛煉的兩種方法及其目的。）呼吸鍛煉的兩種方法及其目的。2.男性，75歲，咳嗽、咳痰、伴氣喘20多年，10多年前診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫。20多天來氣喘加劇，不能平臥，咳白色泡沫痰，近2日痰呈黃色，粘稠，不易咳出，夜間煩躁，不眠，白天嗜睡。查體：T36.9，P 110次/分，R 28次/分，BP 150/80mmHg，神清，答話有時不切題，半臥位，紫紺，結(jié)膜輕度水腫，桶狀胸，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺底有水泡音，心率110次/分，律整，肝脾未