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1、高血壓危象治療策略高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥和亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。高血壓急癥或亞急癥高血壓急癥或亞急癥據(jù)報道1%的高血壓患者最終會表現(xiàn)為急診的高血壓危象在一個意大利的單中心研究中，高血壓急癥

2、或亞急癥占所有醫(yī)療住院的3%，所有醫(yī)療急癥的27.5%l與高血壓危癥相比，高血壓急癥患者更容易忽視高血壓的診斷。l在研究中 高血壓急癥:高血壓亞急癥 比為 3:1Zampaglione et al,Hypertension 1996;27:144.急診科的高血壓急診科的高血壓存在四種類型存在四種類型急癥急癥亞急癥亞急癥中度、不復(fù)雜的中度、不復(fù)雜的暫時的暫時的臨床表現(xiàn)高血壓亞急癥高血壓亞急癥ll心律失常心律失常ll鼻出血鼻出血ll頭痛頭痛ll精神運動性激動精神運動性激動常見的最初高血壓急常見的最初高血壓急癥診斷癥診斷l(xiāng)l高血壓高血壓高血壓急癥高血壓急癥ll胸痛胸痛ll呼吸困難呼吸困難ll神志改變

3、神志改變常見的最初高血壓急癥診斷常見的最初高血壓急癥診斷l(xiāng)l腦血管意外腦血管意外ll急性肺水腫急性肺水腫ll高血壓腦病高血壓腦病ll急性心力衰竭急性心力衰竭Zampaglione et al,Hypertension 1996;27:144.需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥-Emergencies急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害 高血壓腦?。蝗毖阅X中風(fēng)伴嚴重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細胞瘤危象；

4、過量使用擬腎上腺藥物 （可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓；術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴重的鼻衄需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓亞急癥-Urgencies無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達到或超過220/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)*收縮壓或舒張壓任一項達到即成立病原學(xué)最常見原因-慢性原發(fā)性高血壓患者不明原因的快速血壓增高-通常是

5、藥物治療或依從性不佳，或者是突然停藥其他原因-腎實質(zhì)病變(80%)-涉及腎臟的全身系統(tǒng)疾病(SLE)-腎血管疾病(動脈粥樣硬化/纖維肌性)-內(nèi)分泌(嗜鉻細胞瘤/庫欣綜合征)-藥物(可卡因/安非他明/可樂定撤藥/減肥藥）-CNS(創(chuàng)傷或脊髓障礙）Guillain-Barre-主動脈狹窄-子癇前期/子癇-術(shù)后高血壓病理生理學(xué)單一器官 83%兩個器官受累 14%多器官受累 3%的患者 最常見的臨床表現(xiàn) -腦梗死(24%)-肺水腫(22%)-高血壓腦病(16%)-充血性心衰(12%)較少見的表現(xiàn) IC出血,主動脈夾層和子癇器官功能損害心肺心肺ll急性心力衰竭急性心力衰竭ll急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征

6、ll急性肺水腫呼吸衰竭急性肺水腫呼吸衰竭ll主動脈夾層主動脈夾層中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ll高血壓腦病高血壓腦病 ll腦血管意外腦血管意外視覺視覺ll滲出滲出ll視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫ll視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血腎臟腎臟ll急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥高血壓危急癥中的

7、急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標記物等根據(jù)需要選用。應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查相關(guān)病史資料：既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）l血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高l是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào)服用

8、可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、受體阻滯劑等l有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：l血壓測量（雙側(cè)，上、下肢）l心臟有關(guān)的查體l神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體l眼底檢查l腎臟有關(guān)的查體化驗：l全血細胞計數(shù)l心電圖l胸片l血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)l尿常規(guī)特殊檢查：如 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療）高血壓危象診斷三要素急性靶器官損害降低血壓的緊迫性血壓上升的幅度治療原則*高血壓急癥 立即有效降低血壓 初始階段10min-2h 平均動脈壓（MAP）降低25%隨后2-6h 降至160/100mmHg左右 以后24-48h逐步降低血壓至正常水平。目標:

9、腦血管病變 正常稍高 心血管病變 正常/稍低*高血壓亞急癥 24 h有效平穩(wěn)降壓，將血壓緩慢降至160/100mmHg。測量血壓測量血壓SBP180mmHg或或DBP180mmHg或或DBP120mmHg急性或進行性器官損傷急性或進行性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷口服藥物或非藥物口服藥物或非藥物干預(yù)的門診病人干預(yù)的門診病人高血壓急癥高血壓急癥送入送入ICU高血壓亞急癥高血壓亞急癥腸胃外治療，腸胃外治療，2小時內(nèi)減少小時內(nèi)減少平均動脈壓平均動脈壓25%或或直到器官損害穩(wěn)定直到器官損害穩(wěn)定考慮院內(nèi)院外治療，考慮院內(nèi)院外治療，基于患者的基于患者的臨床情況和

10、可信度臨床情況和可信度開始口服治療開始口服治療維持穩(wěn)定的血壓維持穩(wěn)定的血壓繼續(xù)門診管理到正常血壓繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應(yīng)對繼發(fā)性明確和應(yīng)對繼發(fā)性高血壓的原因高血壓的原因口服藥物治療口服藥物治療24小時內(nèi)減少小時內(nèi)減少平均動脈壓平均動脈壓25%高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2

11、-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負荷量：500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸鎂10ml im）靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次高血壓急癥治療的藥物選擇 危癥類型 適用藥物 禁用藥物 高血壓腦病 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 可樂定 腦血管意外 烏拉地爾,拉貝洛爾,硝普鈉 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 拉貝洛爾 受體阻滯劑 心肌缺血 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 二氮嗪 主動脈夾層 受體阻滯劑+硝普鈉,烏拉地爾 硝苯啶 子 癇 烏拉地爾,拉貝洛爾 硝普鈉 腎 衰 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 兒茶酚胺危象 酚妥拉明,拉貝洛爾 受體阻滯劑+硝普鈉謝謝！謝謝謝謝!