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1、腮腺、頸部疾病影像診斷河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)科耿左軍主要內(nèi)容 腮腺混合瘤腮腺常見疾病影像診斷 腮裂囊腫 腮腺惡性腫瘤 血管瘤頸部常見疾病影像診斷 頸動(dòng)脈體瘤 淋巴結(jié)腫大性疾病 腮腺解剖v位于下頜骨后,胸鎖乳突肌前,上致顱底,位于乳突尖和顳頜關(guān)節(jié)之間,下至下頜角,是莖突前咽旁間隙重要器官v腮腺是脂肪性腺體，CT呈低密度v腮腺內(nèi)血管顯示清楚腮腺混合瘤（Mixed tumour)v占75%，以良性混合瘤最多見v30-50歲青壯年好發(fā)，性別無明顯差異v腮腺內(nèi)無痛性腫塊，病程較長，生長緩慢v多呈圓形或橢圓形，直徑3-5cm，包膜較完整，邊界清楚，切面呈灰白色v腫瘤含有軟骨、角化物，粘液樣組織及

2、鈣化，常有壞死和囊變區(qū)，一般有完整的包膜。影像學(xué)表現(xiàn)lX-ray：平片可顯示腮腺區(qū)腫塊l造影檢查：導(dǎo)管及腺體被推壓移位征象及腺體充缺，導(dǎo)管拉長、迂曲、分離呈手握球征，導(dǎo)管無破壞征象。lCT：腮腺內(nèi)圓形或橢圓形軟組織腫塊，邊緣光滑，與正常腺體分界清楚，增強(qiáng)掃描：腫塊均勻或環(huán)形強(qiáng)化MRI表現(xiàn)混合瘤較小時(shí)，信號(hào)均勻T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈略高或高信號(hào)邊緣可見低信號(hào)包膜發(fā)生壞死、囊變時(shí)信號(hào)不均，長T1長T2 T2WI瘤體內(nèi)低信號(hào)瘤體內(nèi)纖維間隔極低信號(hào)為鈣化CASE-1l病史摘要 男性，53歲。主因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上頸部包塊來醫(yī)院就診，查體雙側(cè)腮腺區(qū)均可捫及包塊，界清，有輕度壓痛。CT表現(xiàn)CT 診斷要點(diǎn)：平

3、掃示病變呈圓形，類圓形或輕度不規(guī)則形軟組織密度腫物，密度高于腮腺實(shí)質(zhì)。少見囊變、壞死及出血征象。增強(qiáng)后腫瘤呈均勻一致的強(qiáng)化需鑒別的疾病為囊性淋巴瘤：發(fā)病率低，僅 610%，男女發(fā)病率之比為5：1，為囊性腫瘤，好發(fā)腮腺下極，就診時(shí)瘤體往往很大，可為多中心發(fā)生，CT上密度不如混合瘤高，實(shí)質(zhì)無明顯強(qiáng)化。腮腺混合瘤惡變：惡變時(shí)包膜消失，與周圍組織分界不清，呈浸潤性生長，若表現(xiàn)為周邊環(huán)形強(qiáng)化，中心低密度區(qū)則提示有惡變可能，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鰓裂囊腫l為胚胎發(fā)育過程中，鰓弓和鰓裂未能正常融合或閉鎖不全則形成囊腫或瘺管l病理上鰓裂囊腫為球形囊性腫塊，包膜完整光滑，切面為單房囊腔，囊壁較薄，內(nèi)壁光滑或有局限性突

4、起。囊內(nèi)大多數(shù)呈清亮黃色漿液，少數(shù)為白色乳狀液或黃褐色粘稠液體。l人胚第4周初出腮弓，左右對(duì)稱，第4周末可見第14對(duì)腮弓出現(xiàn)，第5、6對(duì)腮弓在人幾乎形不成。相鄰腮弓之間有腮溝，共5對(duì)。第1對(duì)腮弓不久發(fā)育成上頜隆起和下頜隆起，參與顏面的形成。第2對(duì)腮弓參與舌骨及頸部的形成，第2腮弓向尾側(cè)增長迅速，逐漸覆蓋3、4腮弓，第2對(duì)腮弓與下方其他腮弓之間的腔隙，稱為頸竇。不久頸竇閉鎖，頸部形成。如果在胚胎發(fā)育過程中,頸竇不閉合,留有殘余的上皮組織,即可形成腮裂囊腫。并可繼發(fā)感染和反復(fù)發(fā)作。有時(shí)未閉合的腮囊與未消失第2腮裂同時(shí)存在，形成有內(nèi)、外瘺口的第2腮裂瘺管，外口在胸鎖乳突肌前緣（舌骨平面），內(nèi)口在扁桃

5、體窩。l自耳屏前，向下經(jīng)胸鎖乳突肌前緣至鎖骨的一條線上均可發(fā)生。第一鰓裂囊腫，為第一鰓裂殘留胚胎痕跡，即從外耳道至頜下三角，多位于下頜角后下部,表現(xiàn)為頸側(cè)上方逐漸腫大的腫塊。第一鰓裂囊腫又分二型，即來源于外胚層為型，來源于內(nèi)胚層和外胚層為型。l第二鰓裂囊腫為位于頜下區(qū)到甲狀軟骨水平，多位于胸鎖乳突肌中部前緣,表現(xiàn)為頸側(cè)中部逐漸腫大的包塊，第二鰓裂囊腫分為四型，型位置表淺，位于胸鎖乳突肌前緣、頸闊肌深面；型較常見，部位典型，位于胸鎖乳突肌淺面，頸動(dòng)脈間隙外側(cè)和頜下腺后方；型位于頸動(dòng)脈至咽側(cè)面之間；型囊腫位于咽粘膜間隙。v囊壁結(jié)構(gòu)有兩種類型：淋巴組織與纖維組織為主型。v臨床上，鰓裂囊腫多見于青壯年

6、，男性略多于女性。v主要癥狀為頸部包塊，約半數(shù)伴疼痛；另外，半數(shù)無痛性包塊為偶然發(fā)現(xiàn)，表面皮膚正常，捫診質(zhì)地柔軟有囊性感，邊界清楚。v行包塊穿刺可抽出囊液影像學(xué)表現(xiàn)vCT表現(xiàn)為：頸部圓形、類圓形囊性病灶、壁光整與周圍結(jié)構(gòu)分界清。vMRI表現(xiàn)：長T1長T2信號(hào)影，信號(hào)均勻一致，邊緣清晰腮裂囊腫CT腮裂囊腫MRI腮腺惡性腫瘤v常見惡性混合瘤、腺癌、鱗癌、未分化癌等。v好發(fā)年齡較大的人群v腮腺區(qū)粘連固定的腫塊，觸之較硬，邊緣不清v疼痛、面神經(jīng)麻痹、張口困難，多年生長緩慢、近期迅速增長v病理：浸潤生長、包膜多不完整，常累及周圍組織或皮膚影像學(xué)表現(xiàn)X-ray：下頜骨邊緣糜爛、骨質(zhì)破壞或骨膜增生CT：邊緣

7、不清、輪廓不規(guī)則腫塊、增強(qiáng)不均勻輕度、中度強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失MRI：T1WI較低信號(hào)，T2WI較高信號(hào)，邊緣不清、輪廓不規(guī)則腫塊腮腺導(dǎo)管癌AX T1WI壓脂像壓脂像腮腺神經(jīng)鞘瘤：v起源于周圍神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞。屬良性腫瘤，但個(gè)別有惡變傾向。原發(fā)于腮腺者極為少見。v病因尚不清楚，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道僅占腮腺良性腫瘤的5.9%。v好發(fā)于青壯年。本病病程長，病變發(fā)展緩慢v一般無明顯的臨床表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤長大時(shí)。可出現(xiàn)局部腫大，疼痛，面部麻木等。腮腺區(qū)神經(jīng)鞘瘤病史摘要 女性,38歲。主因發(fā)現(xiàn)左頰部腫物來醫(yī)院就診。患者1年前無意中發(fā)現(xiàn)左面頰部較右側(cè)腫大，并可觸及一黃豆大小的腫物，但無任何不適感，近一月來腫物明顯腫

8、大，并有壓痛。查體：左腮腺區(qū)可觸及腫物，較固定，表面皮膚正常，頜下未觸及腫大淋巴結(jié)。B超示左腮腺腫物，直徑2.5cm。CT表現(xiàn)l左腮腺深部可見一圓形低密度影，與腮腺深葉分界不清，大小約2.3cm2.0cm2.8cm，CT值10.918.9HU。l行腮腺造影薄層掃描，可見腮腺管內(nèi)造影劑顯示正常，于腮腺深層病變區(qū)內(nèi)無造影劑顯示，呈充盈缺損樣改變，占據(jù)整個(gè)腮腺的深葉。CT表現(xiàn) 左側(cè)腮腺較對(duì)側(cè)增大，其內(nèi)密度欠均勻，并可見局限性結(jié)節(jié)狀密度增高影，CT值約25HU。頸動(dòng)脈鞘周圍可見數(shù)個(gè)大小不等類圓形密度增高影，CT值約32HU，邊界清或欠清，左側(cè)胸鎖乳突肌較對(duì)側(cè)增粗，周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常。增強(qiáng)掃描：左側(cè)腮

9、腺內(nèi)結(jié)節(jié)狀軟組織影呈環(huán)狀不均勻強(qiáng)化，CT值約31 HU；頸動(dòng)脈鞘周圍的結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，分界清楚。診斷及鑒別診斷CT平掃表現(xiàn)無明顯的特征性，因腫瘤有包膜，腫瘤界限清楚。周圍組織均為受壓移位改變，無浸潤征象 良性診斷成立，定性仍需病理。頜下腺混合瘤q病理上，過去認(rèn)為病灶組織來源于中外兩個(gè)胚層，故名混合瘤。q其實(shí)腫瘤僅發(fā)生于涎腺上皮，并無中胚層參與。本病男女發(fā)病比例相近，多見于青少年。q臨床上多以下頜下腺區(qū)無痛性腫塊就診。觸診，病灶邊緣光滑，分界清楚，無壓痛。CT表現(xiàn) 腫物位于下頜下腺區(qū)，周邊光整，與附近組織多無粘連，內(nèi)部可見斑片狀鈣化或粘液樣低密度影，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化。病灶包膜不完整，可見腫

10、物向周圍組織浸潤，附近淋巴結(jié)無增大。頜下腺混合瘤頸部海綿狀血管瘤q血管瘤主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，屬良性腫瘤，幾乎不發(fā)生惡變，此病屬先天性，故小兒多見q由呈囊性擴(kuò)張的薄壁血管構(gòu)成，以身體上部多見，有時(shí)可有血栓形成，機(jī)化、或鈣化，并可形成靜脈石。q血管瘤的CT診斷主要依賴于增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)后可清楚顯示血管瘤的范圍。頸部海綿狀血管瘤病史摘要 男性，29歲。主因右頰部下，口底腫物29年，非急診入院。入院查體右頰部下，口底腫物，無痛、質(zhì)軟、邊界規(guī)則，表面皮膚呈淺藍(lán)色，似可觸及多個(gè)小結(jié)節(jié)樣質(zhì)硬顆粒，推測為靜脈石。頸部血管淋巴瘤頸動(dòng)脈體瘤v發(fā)生于頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器瘤v頸動(dòng)脈分叉部v青壯年、女性多于男性v腫塊位

11、于下頜角下方、胸鎖乳突肌前方、可壓縮、不痛、無粘連影像學(xué)表現(xiàn)vX-線：大多數(shù)未見異常，少數(shù)咽側(cè)壁軟組織腫塊隆起v頸動(dòng)脈造影：頸總動(dòng)脈分叉有豐富的血管網(wǎng)、頸內(nèi)、頸外分離v腫瘤位于頸動(dòng)脈間隙、向咽側(cè)壁突出，橢圓形軟組織密度腫塊、增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，CTA頸內(nèi)外動(dòng)脈動(dòng)脈之間距離增加呈杯口狀特征MRIv冠狀面和矢狀面，可清楚顯示腫瘤準(zhǔn)確位置和外貌，T1WI中等信號(hào)、T2WI高信號(hào)，有條狀迂曲的低信號(hào) vGd-DTPA：有明顯強(qiáng)化頸動(dòng)脈體瘤頸淋巴結(jié)炎多見于頭頸部各組織器官炎癥感染時(shí)，可引起引流淋巴結(jié)增大多見于頜下及顳下淋巴結(jié)，有壓痛，可活動(dòng)炎癥及結(jié)核所致淋巴結(jié)增大，一般可通過臨床癥狀及體征可作出診斷 CT表現(xiàn)

12、：腫大的淋巴結(jié)呈多發(fā)的均勻性、實(shí)質(zhì)性軟組織腫塊，邊界清楚。若結(jié)節(jié)內(nèi)有邊緣不規(guī)則低密度區(qū)及鈣化，應(yīng)考慮結(jié)核干酪壞死可能。增強(qiáng)掃描：淋巴結(jié)可環(huán)形強(qiáng)化。形態(tài)大多為橢圓形。頸部淋巴結(jié)炎頸淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核肺外感染的一種表現(xiàn)可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)，以一側(cè)多見結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性多為年輕人病理上分為四型v一型為結(jié)核結(jié)節(jié)性肉芽腫形成；v二型為受累的淋巴結(jié)干酪樣壞死；v三型為淋巴結(jié)包膜壞死，淋巴結(jié)相互粘連，伴有淋巴結(jié)周圍炎；v四型為干酪樣物質(zhì)破潰進(jìn)入周圍組織，形成融合的膿腔，破潰后形成竇道。頸部淋巴結(jié)結(jié)核v頸部淋巴結(jié)結(jié)核以三型為多見，臨床上以頸部腫物就診，有壓痛，偶有發(fā)熱 v胸鎖乳突肌前或后

13、方多個(gè)軟組織密度影，邊緣密度高于中心，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化，不強(qiáng)化部分提示干酪樣壞死存在，且多個(gè)環(huán)形強(qiáng)化灶可融合在一起 結(jié)核性肉芽腫 頸淋巴結(jié)結(jié)核非何杰金淋巴瘤v原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤v青年人頸部淋巴結(jié)腫大v以雙側(cè)多發(fā)v病灶稍硬、無壓痛、可推動(dòng)，相互融合、生長迅速v不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、肝脾腫大淋巴瘤 常為單側(cè)，亦可呈雙側(cè) 淋巴結(jié)增大呈均勻密度，不發(fā)生壞死液化，易融合成團(tuán)，輕度強(qiáng)化。右頸非何金淋巴瘤淋巴瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌v20%為原發(fā)腫瘤v80%為轉(zhuǎn)移：80%頭頸部惡性腫瘤，20%胸腹部腫瘤v鱗狀細(xì)胞癌：口腔、鼻竇、喉、咽v腺癌：甲狀腺、涎腺、鼻腔v多分布在頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌周圍v淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無痛

14、、多發(fā)、固定影像學(xué)表現(xiàn)CT:多發(fā)大小不等淋巴結(jié)增大，且有融合，輪廓不清楚，中央有壞死區(qū)低密度區(qū)，增強(qiáng)呈壁厚不規(guī)則之環(huán)形強(qiáng)化。MRI：呈等或稍低T1、等或稍高T2信號(hào)影，血管為流空信號(hào)影頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頸部神經(jīng)源性腫瘤可分為神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，前者起源于雪旺氏細(xì)胞，后者起源于神經(jīng)纖維母細(xì)胞。神經(jīng)纖維瘤可有單發(fā)和多發(fā)兩種，單發(fā)者多見于2030歲的病人，多發(fā)者即多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。臨床多以頸部腫塊就診，查體病灶邊緣清楚，表面光滑，皮溫正常，活動(dòng)度良好。CT、MRI表現(xiàn)v腫塊位于頸動(dòng)脈間隙，頸動(dòng)、靜脈深面，可見鄰近血管受壓移位。形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，可伴囊變壞死。v增強(qiáng)掃描，病灶不規(guī)則強(qiáng)化

15、。周圍組織可見推移改變。vMRI：等T1長T2,增強(qiáng)掃描，明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)無強(qiáng)化男性，40歲。發(fā)現(xiàn)無痛性左頜下腫物1月。神經(jīng)鞘瘤甲狀腺腫大v飲食中缺碘（地方性甲狀腺腫）v原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)（如Graves?。﹙甲狀腺炎（如橋本氏甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎）甲狀腺腫甲狀腺腫瘤v良性：腺瘤v惡性：乳頭狀癌，女性多見，歲好發(fā)v超聲：甲狀腺內(nèi)占位，偏低回聲，邊界清，回聲均勻良性v邊界不清，回聲不均勻，血流豐富惡性vCT：圓形、類圓形、境界清為良性v形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清、密度不均勻伴鈣化和囊變，頸淋巴結(jié)腫大提示惡性甲狀腺腺瘤l甲狀腺的良性腫瘤，占甲狀腺疾病的60左右l好發(fā)于2040女性l常無明顯自覺癥狀

16、而僅以甲狀腺結(jié)節(jié)就診。l腫物可因內(nèi)部出血而在短期內(nèi)迅速長大l一般為單發(fā)，均有完整包膜，不累及鄰近臟器。病理甲狀腺腺瘤在病理學(xué)上分為單純型腺瘤、膠樣腺瘤、非典型腺瘤等多種類型。CT表現(xiàn)v呈圓形低密度結(jié)節(jié)，當(dāng)合并出血時(shí)則為高密度。v腺瘤結(jié)節(jié)，邊緣相對(duì)光滑，與周圍組織有清晰分界。v增掃結(jié)節(jié)無強(qiáng)化或僅為輕度強(qiáng)化。v部分腺瘤可見鈣化，囊變時(shí)呈囊性或囊實(shí)性腫塊，囊壁常較規(guī)則，少數(shù)可見壁結(jié)節(jié)。甲狀腺腺瘤MRI表現(xiàn)oT1WI上常呈略低至等高信號(hào)，膠樣腺瘤的囊內(nèi)容物為膠質(zhì)，故在T1WI上也為高信號(hào)o在T2WI上呈高信號(hào)。o腺瘤合并出血時(shí)T1WI及T2WI上均為高信號(hào)，瘤內(nèi)有鈣化時(shí)，則T1WI和T2WI上均為低信

17、號(hào)。oT2WI掃描有助于小腺瘤的檢出。甲狀腺癌v甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，女性患者多于男性。v病理學(xué)上分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌和未分化癌，其中乳頭狀腺癌較為常見v預(yù)后也較好，好發(fā)于青年人。v病人常以頸部結(jié)節(jié)或腫塊就診，有時(shí)伴有腫瘤侵潤、壓迫周圍臟器而繼發(fā)的呼吸困難、聲嘶、吞咽梗阻等癥狀。CT表現(xiàn)q甲狀腺癌呈分葉狀腫塊、結(jié)節(jié)或無定形片狀低密度影，密度不均，邊界不清，常有壞死和形態(tài)多樣的鈣化。q甲癌晚期腫瘤常突破甲狀腺被膜向周圍侵潤q累及喉和氣管導(dǎo)致氣道狹窄q累及頸靜脈可形成癌栓甲狀腺癌vMRI上實(shí)性腫塊在T1WI上呈等低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)，囊變區(qū)呈長T1長T2信號(hào)，鈣化在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)。v甲癌晚期腫瘤常突破甲狀腺被膜向周圍侵潤MRI表現(xiàn)表現(xiàn)v在增掃時(shí)可見環(huán)狀強(qiáng)化。v由于CT和MRI能增強(qiáng)掃描可以清晰顯示甲癌的侵潤范圍和程度，以及顯示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況v手術(shù)前分期，指導(dǎo)治療計(jì)劃