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1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目PPT模板下載： 1 1 1 1居民健康檔案居民健康檔案 2 2 2 2老年人健康管理老年人健康管理 3 3 3 3慢性病管理慢性病管理 4 4 4 4嚴(yán)重精神障礙管理嚴(yán)重精神障礙管理 5 5 5 5健康教育健康教育 6 6 6 6中醫(yī)藥管理中醫(yī)藥管理 7 7 7 7結(jié)核患者管理結(jié)核患者管理 8 8 8 8兒童保健兒童保健 9 9 9 9預(yù)防接種預(yù)防接種 10 10 10 10孕產(chǎn)婦保健孕產(chǎn)婦保健 11 11 11 11 傳染病管理傳染病管理 12 12 12 12 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)務(wù)（一）建立居民健康檔案（一）建立居民健康檔案 為誰(shuí)建？為誰(shuí)建？為

2、誰(shuí)建？為誰(shuí)建？重點(diǎn)人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴(kuò)展到全人群重點(diǎn)人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴(kuò)展到全人群重點(diǎn)人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴(kuò)展到全人群重點(diǎn)人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴(kuò)展到全人群 怎么建？怎么建？怎么建？怎么建？門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式 在自愿的基礎(chǔ)上在自愿的基礎(chǔ)上在自愿的基礎(chǔ)上在自愿的基礎(chǔ)上 統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識(shí)別碼和健康問(wèn)題編碼。依據(jù)衛(wèi)生部健康檔案統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識(shí)別碼和健康問(wèn)題編碼。依

3、據(jù)衛(wèi)生部健康檔案統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識(shí)別碼和健康問(wèn)題編碼。依據(jù)衛(wèi)生部健康檔案統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識(shí)別碼和健康問(wèn)題編碼。依據(jù)衛(wèi)生部健康檔案衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）和規(guī)范。衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）和規(guī)范。衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）和規(guī)范。衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）和規(guī)范。內(nèi)容是什么？?jī)?nèi)容是什么？?jī)?nèi)容是什么？?jī)?nèi)容是什么？個(gè)人基本信息個(gè)人基本信息個(gè)人基本信息個(gè)人基本信息 主要健康問(wèn)題（健康體檢）主要健康問(wèn)題（健康體檢）主要健康問(wèn)題（健康體檢）主要健康問(wèn)題（健康體檢）重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄重點(diǎn)人

4、群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 管理要求：管理要求：管理要求：管理要求：建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。管理方式要易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。注意保護(hù)居民隱私。管理方式要易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。注意保護(hù)居民隱私。管理方式要易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。注意保護(hù)居民隱私。管理方式要易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。注意保護(hù)居民隱私。服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容：（一）居民健康

5、檔案的內(nèi)容：（一）居民健康檔案的內(nèi)容：（一）居民健康檔案的內(nèi)容：個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄記錄記錄記錄 （二）居民健康檔案的建立：（二）居民健康檔案的建立：（二）居民健康檔案的建立：（二）居民健康檔案的建立：建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡 入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體入戶調(diào)查、疾病篩查

6、、健康體入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢檢檢檢 ，填寫相應(yīng)記錄，填寫相應(yīng)記錄，填寫相應(yīng)記錄，填寫相應(yīng)記錄 裝檔統(tǒng)一存放裝檔統(tǒng)一存放裝檔統(tǒng)一存放裝檔統(tǒng)一存放 （三）居民健康檔案的使用（三）居民健康檔案的使用（三）居民健康檔案的使用（三）居民健康檔案的使用 ：更新、補(bǔ)充更新、補(bǔ)充更新、補(bǔ)充更新、補(bǔ)充 服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。程中要

7、注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集種信息采集種信息采集種信息采集 方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。持資料的連續(xù)性。持資料的連續(xù)性。持資料

8、的連續(xù)性。（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16161616位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道街道街道街道)為范圍，村（居）委為范圍，村（居）委為范圍，村（居）委為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健會(huì)為單位，編制居民健會(huì)為單位，編制居民健會(huì)為單位，編制居民健 康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身康檔案唯一編碼。同時(shí)將

9、建檔居民的身康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。礎(chǔ)。礎(chǔ)。礎(chǔ)。（二）老年人管理（二）老年人管理n n n n掌握轄區(qū)掌握轄區(qū)掌握轄區(qū)掌握轄區(qū)65656565歲以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。歲以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。歲以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。歲以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。n n n n每年為每年為每年為每年為65

10、656565歲及以上老年人進(jìn)行歲及以上老年人進(jìn)行歲及以上老年人進(jìn)行歲及以上老年人進(jìn)行1 1 1 1次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查1 1 1 1次次次次空腹血糖等?？崭寡堑??？崭寡堑?。空腹血糖等。n n n n老年居民健康管理率應(yīng)達(dá)到老年居民健康管理率應(yīng)達(dá)到老年居民健康管理率應(yīng)達(dá)到老年居民健康管理率應(yīng)達(dá)到50%50%50%50%以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，以

11、上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，健康體檢表完整率應(yīng)達(dá)到健康體檢表完整率應(yīng)達(dá)到健康體檢表完整率應(yīng)達(dá)到健康體檢表完整率應(yīng)達(dá)到80%80%80%80%以上。以上。以上。以上。n n n n對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪。人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪。人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪。人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪。1 1 1 1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)、對(duì)轄區(qū)內(nèi)、對(duì)轄區(qū)內(nèi)

12、、對(duì)轄區(qū)內(nèi)65656565歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2 2 2 2、每年進(jìn)行、每年進(jìn)行、每年進(jìn)行、每年進(jìn)行1 1 1 1次健康檢查。次健康檢查。次健康檢查。次健康檢查。3 3 3 3、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。健康飲食健康飲食健康飲食健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)適度運(yùn)動(dòng)適度運(yùn)動(dòng)適度運(yùn)動(dòng)、避免傷害避免傷害避免傷害避免傷害、良好狀態(tài)良好狀態(tài)良好狀態(tài)良好狀態(tài)。4 4 4 4、體格檢查。、體格檢查。、體格檢查。、體格檢查。5 5 5 5

13、、輔助檢查。、輔助檢查。、輔助檢查。、輔助檢查。6 6 6 6、干預(yù)。、干預(yù)。、干預(yù)。、干預(yù)。7 7 7 7、健康教育健康教育健康教育健康教育。1 1 1 1、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食食物多樣、谷類為主；食物多樣、谷類為主；食物多樣、谷類為主；食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；多吃蔬菜、水果和薯類；多吃蔬菜、水果和薯類；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其制品；常吃奶類、豆類或其制品；常吃奶類、豆類或其制品；常吃奶類、豆類或其制品；經(jīng)常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；經(jīng)常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；經(jīng)常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；經(jīng)常吃魚、禽、蛋、

14、瘦肉，少吃肥肉和葷油；飲食與體力活動(dòng)要平衡，適宜體重；飲食與體力活動(dòng)要平衡，適宜體重；飲食與體力活動(dòng)要平衡，適宜體重；飲食與體力活動(dòng)要平衡，適宜體重；吃清淡少鹽的膳食；吃清淡少鹽的膳食；吃清淡少鹽的膳食；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應(yīng)限量；飲酒應(yīng)限量；飲酒應(yīng)限量；飲酒應(yīng)限量；吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。2 2 2 2、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿?。?、小米、豆類玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿?。?、小米、豆類玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿?。?、小米、豆類玉米、蕎

15、麥、薯類、燕麥（防止糖尿?。?、小米、豆類 松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超過(guò)一個(gè)；豬肝，膽固醇過(guò)高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超過(guò)一個(gè)；豬肝，膽固醇過(guò)高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超過(guò)一個(gè)；豬肝，膽固醇過(guò)高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超過(guò)一個(gè)；豬肝，膽固醇過(guò)高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細(xì)胞。羊肉串、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細(xì)胞。羊肉串

16、、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細(xì)胞。羊肉串、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細(xì)胞。3 3 3 3、飲食制度科學(xué)合理、飲食制度科學(xué)合理、飲食制度科學(xué)合理、飲食制度科學(xué)合理 形成規(guī)律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時(shí)定量，形成規(guī)律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時(shí)定量，形成規(guī)律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時(shí)定量，形成規(guī)律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時(shí)定量，少量多餐。少量多餐。少量多餐。少量多餐。早餐應(yīng)占總熱量的早餐應(yīng)占總熱量的早餐應(yīng)占總熱量的早餐應(yīng)占總熱量的 30%30%30%30%午餐應(yīng)占總熱量的午餐應(yīng)占總熱量的午餐應(yīng)占總熱量的午餐應(yīng)占總熱量的 40%40%40%40%晚

17、餐應(yīng)占總熱量的晚餐應(yīng)占總熱量的晚餐應(yīng)占總熱量的晚餐應(yīng)占總熱量的 25%25%25%25%加餐應(yīng)占總熱量的加餐應(yīng)占總熱量的加餐應(yīng)占總熱量的加餐應(yīng)占總熱量的 5%5%5%5%4 4 4 4、合理加工科學(xué)烹調(diào)、合理加工科學(xué)烹調(diào)、合理加工科學(xué)烹調(diào)、合理加工科學(xué)烹調(diào) 飲食清潔衛(wèi)生飲食清潔衛(wèi)生飲食清潔衛(wèi)生飲食清潔衛(wèi)生 清淡、細(xì)軟為宜清淡、細(xì)軟為宜清淡、細(xì)軟為宜清淡、細(xì)軟為宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌過(guò)冷過(guò)熱忌過(guò)冷過(guò)熱忌過(guò)冷過(guò)熱忌過(guò)冷過(guò)熱 適合老年人的鍛煉項(xiàng)目適合老年人的鍛煉項(xiàng)目適合老年人的鍛煉項(xiàng)目適合老年人的鍛煉項(xiàng)目 (1)(1)(1)(1)散步散步散步散步 陶冶情志、和緩輕松

18、、祛病延年陶冶情志、和緩輕松、祛病延年陶冶情志、和緩輕松、祛病延年陶冶情志、和緩輕松、祛病延年 (2)(2)(2)(2)慢跑慢跑慢跑慢跑 鍛煉心肺、增加各系統(tǒng)器官的協(xié)調(diào)性、降鍛煉心肺、增加各系統(tǒng)器官的協(xié)調(diào)性、降鍛煉心肺、增加各系統(tǒng)器官的協(xié)調(diào)性、降鍛煉心肺、增加各系統(tǒng)器官的協(xié)調(diào)性、降 低體重、改善脂肪代謝低體重、改善脂肪代謝低體重、改善脂肪代謝低體重、改善脂肪代謝(3)(3)(3)(3)太極拳太極拳太極拳太極拳 非常適合于老年人的一種鍛煉項(xiàng)目非常適合于老年人的一種鍛煉項(xiàng)目非常適合于老年人的一種鍛煉項(xiàng)目非常適合于老年人的一種鍛煉項(xiàng)目 (4)(4)(4)(4)球類運(yùn)動(dòng)球類運(yùn)動(dòng)球類運(yùn)動(dòng)球類運(yùn)動(dòng) 健身球

19、、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、臺(tái)球、健身球、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、臺(tái)球、健身球、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、臺(tái)球、健身球、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、臺(tái)球、門球和高爾夫球門球和高爾夫球門球和高爾夫球門球和高爾夫球 (5)(5)(5)(5)跳舞跳舞跳舞跳舞 精神愉快，心曠神怡精神愉快，心曠神怡精神愉快，心曠神怡精神愉快，心曠神怡 適合老年人的鍛煉項(xiàng)目適合老年人的鍛煉項(xiàng)目 （三）慢性管理（三）慢性管理n n n n提供免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，并登記存檔。提供免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，并登記存檔。提供免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，并登記存檔。提供免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，并登記存檔。n n n n對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理：對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理

20、：對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理：對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理：每年至少隨訪每年至少隨訪每年至少隨訪每年至少隨訪4 4 4 4次，進(jìn)行分類干預(yù)。次，進(jìn)行分類干預(yù)。次，進(jìn)行分類干預(yù)。次，進(jìn)行分類干預(yù)。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。告知患者每年至少進(jìn)行告知患者每年至少進(jìn)行告知患者每年至少進(jìn)行告知患者每年至少進(jìn)行1 1 1 1次全面健康檢查。次全面健康檢查。次全面健康檢查。次全面健康檢查。及時(shí)更新患者健康檔案。及時(shí)更新患者健康檔案。及時(shí)更新患者健康檔案。及時(shí)更新患者健康檔案。規(guī)范管理率不低于規(guī)范管理率不低于規(guī)范管理率不低于規(guī)范管理率不低于40%40%40%

21、40%，以后每年遞增。，以后每年遞增。，以后每年遞增。，以后每年遞增。高血壓患者管理高血壓患者管理 1 1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。2 2、管理：至少、管理：至少4 4次面對(duì)面隨訪（詢問(wèn)病情、進(jìn)行血次面對(duì)面隨訪（詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)）等健康指導(dǎo)）。3 3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查查 。（有條件的地區(qū)建（有條件的地區(qū)建議議增加血常增加血常規(guī)規(guī)、

22、尿常、尿常規(guī)規(guī)、大便潛血、大便潛血、血脂、血脂、B B超、眼底超、眼底檢查檢查、肝、肝腎腎功能、心功能、心電圖檢查電圖檢查以及以及認(rèn)認(rèn)知功能知功能和情和情感狀感狀態(tài)態(tài)的初的初篩檢查篩檢查。）。）4 4、信息、信息記錄記錄。高危人群的識(shí)別高危人群的識(shí)別 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（1 1 1 1）血壓高值，收縮壓）血壓高值，收縮壓）血壓高值，收縮壓）血壓高值，收縮壓120120120120139mmHg139mmHg139mmHg139mmHg和和

23、和和/或舒張壓或舒張壓或舒張壓或舒張壓8080808089mmHg89mmHg89mmHg89mmHg；（2 2 2 2）超重或肥胖（腰圍男性）超重或肥胖（腰圍男性）超重或肥胖（腰圍男性）超重或肥胖（腰圍男性 85cm85cm85cm85cm，女性，女性，女性，女性 80cm80cm80cm80cm）；）；）；）；（3 3 3 3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4 4 4 4）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒 100m1100m

24、1100m1100m1且每周飲酒且每周飲酒且每周飲酒且每周飲酒 4 4 4 4次）；次）；次）；次）；（5 5 5 5）男性）男性）男性）男性 55555555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；（6 6 6 6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量 10101010克克克克/日）。日）。日）。日）。高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

25、中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的次面對(duì)面的隨訪。隨訪。1.1.1.1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期惡心嘔吐、

26、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)疾病時(shí)，須

27、在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 2 2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.2.2.2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.3.3.3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)

28、（測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMIBMIBMIBMI）。）。）。）。4.4.4.4.詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.5.5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理1 1、2 2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

29、。2 2、隨訪：詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查、隨訪：詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3 3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。檢查。有條件的地區(qū)建有條件的地區(qū)建議議增加糖化血增加糖化血紅紅蛋白、血常蛋白、血常規(guī)規(guī)、尿、尿常常規(guī)規(guī)、血脂、眼底、血脂、眼底檢查檢查、心、心電圖電圖、大便潛血、腹部、大便潛血、腹部超和超和認(rèn)認(rèn)知功能、情感狀知功能、情感

30、狀態(tài)態(tài)的初的初篩檢查篩檢查。4 4、信息、信息記錄記錄。（四）（四）嚴(yán)重精神障礙患者管理重精神障礙患者管理n n n n有專業(yè)或接受過(guò)重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神有專業(yè)或接受過(guò)重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神有專業(yè)或接受過(guò)重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神有專業(yè)或接受過(guò)重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。病患者進(jìn)

31、行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。n n n n管理率達(dá)到管理率達(dá)到管理率達(dá)到管理率達(dá)到30%30%30%30%以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。n n n n對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者:納入管理時(shí)納入管理時(shí)納入管理時(shí)納入管理時(shí)1111次全面評(píng)估、建立健康檔案。次全面評(píng)估、建立健康檔案。次全面評(píng)估、建立健康檔案。次全面評(píng)估、建立健康檔案。納入管理后納入管理后納入管理后納入管理后在?？茩C(jī)構(gòu)

32、指導(dǎo)下每年至少隨訪在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪在專科機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪4 4 4 4次，至少進(jìn)行次，至少進(jìn)行次，至少進(jìn)行次，至少進(jìn)行1 1 1 1次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。規(guī)范管理率不低于規(guī)范管理率不低于規(guī)范管理率不低于規(guī)范管理率不低于20%20%20%20%，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以后

33、逐年增加。，以后逐年增加。n n n n為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病患者?；颊??；颊??；颊?。重性精神疾?。褐匦跃窦膊。褐匦跃窦膊。褐匦跃窦膊。褐敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活