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1、肝臟良性腫瘤的診斷與治療肝臟良性腫瘤的診斷與治療肝臟良性腫瘤的診斷與治療肝臟良性腫瘤的診斷與治療南昌市第二醫(yī)院普外科南昌市第二醫(yī)院普外科夏夏 雨雨肝臟良性腫瘤是臨床上少見或罕見病變。既往多于剖腹探查手術(shù)肝臟良性腫瘤是臨床上少見或罕見病變。既往多于剖腹探查手術(shù)或尸檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，近年隨著診斷性影像技術(shù)的進(jìn)展，或尸檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，近年隨著診斷性影像技術(shù)的進(jìn)展，B B型超聲、型超聲、CTCT的廣泛應(yīng)用以及健康體檢的普及，肝良性腫瘤的檢出率已明顯的廣泛應(yīng)用以及健康體檢的普及，肝良性腫瘤的檢出率已明顯增多。它的確切病因多數(shù)尚末闡明，一些是由先天性發(fā)育異常引增多。它的確切病因多數(shù)尚末闡明，一些是由先天性發(fā)育異

2、常引起的瘤樣改變，少數(shù)與人體內(nèi)源性或外源性激素環(huán)境改變有關(guān)。起的瘤樣改變，少數(shù)與人體內(nèi)源性或外源性激素環(huán)境改變有關(guān)。小的肝臟良性腫瘤多數(shù)無(wú)臨床癥狀，對(duì)機(jī)體不造成損害，一般不小的肝臟良性腫瘤多數(shù)無(wú)臨床癥狀，對(duì)機(jī)體不造成損害，一般不須治療。但是，少數(shù)腫瘤也可逐漸增大，壓迫鄰近臟器，產(chǎn)生相須治療。但是，少數(shù)腫瘤也可逐漸增大，壓迫鄰近臟器，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，影響病人的健康，甚至可因腫瘤中心壞死，血栓形成應(yīng)的癥狀，影響病人的健康，甚至可因腫瘤中心壞死，血栓形成和并發(fā)出血、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命。和并發(fā)出血、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命。肝臟良性腫瘤的分類，一般根據(jù)組織學(xué)來(lái)源特點(diǎn)而分。肝臟良性腫肝臟良性腫瘤的

3、分類，一般根據(jù)組織學(xué)來(lái)源特點(diǎn)而分。肝臟良性腫瘤的血清學(xué)檢查多屬正常范圍，影像學(xué)檢查對(duì)瘤的血清學(xué)檢查多屬正常范圍，影像學(xué)檢查對(duì)3cm3cm的血管瘤及肝囊的血管瘤及肝囊腫可以根據(jù)一些典型特征作出診斷。但對(duì)于腫可以根據(jù)一些典型特征作出診斷。但對(duì)于3cm3cm的一些肝實(shí)質(zhì)性良的一些肝實(shí)質(zhì)性良性占位病變尚難與惡性腫瘤區(qū)別。近年，有些誤診為肝臟良性病變性占位病變尚難與惡性腫瘤區(qū)別。近年，有些誤診為肝臟良性病變的肝及肝膽管癌，延誤了診治，應(yīng)引為教訓(xùn)。因此，對(duì)這些被影像的肝及肝膽管癌，延誤了診治，應(yīng)引為教訓(xùn)。因此，對(duì)這些被影像學(xué)或探查手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀肝良性病變，臨床醫(yī)生將面臨著學(xué)或探查手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的無(wú)

4、癥狀肝良性病變，臨床醫(yī)生將面臨著如何鑒別其為良、惡性，如何選擇合理影像檢查方法與制訂正確治如何鑒別其為良、惡性，如何選擇合理影像檢查方法與制訂正確治療方案，只有全面認(rèn)識(shí)了解肝臟良性腫瘤的類型，病理特點(diǎn)，自然療方案，只有全面認(rèn)識(shí)了解肝臟良性腫瘤的類型，病理特點(diǎn)，自然病程與預(yù)后，才能對(duì)這些意外發(fā)現(xiàn)的病變作出快速的判斷，并制訂病程與預(yù)后，才能對(duì)這些意外發(fā)現(xiàn)的病變作出快速的判斷，并制訂出合理的診治方針。出合理的診治方針。肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤。一般認(rèn)為，它是一種血管肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤。一般認(rèn)為，它是一種血管發(fā)育異常的先天性疾病，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞增殖所發(fā)育異

5、常的先天性疾病，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞增殖所致。臨床上可分為較小的毛細(xì)血管瘤和較大的海綿狀血管瘤。致。臨床上可分為較小的毛細(xì)血管瘤和較大的海綿狀血管瘤。前者雖較多見，但無(wú)重要臨床意義前者雖較多見，但無(wú)重要臨床意義;后者可呈膨脹增大，而出現(xiàn)后者可呈膨脹增大，而出現(xiàn)臨床癥狀，有時(shí)可伴發(fā)肝囊腫與腺瘤。海綿狀血管瘤的增長(zhǎng)，臨床癥狀，有時(shí)可伴發(fā)肝囊腫與腺瘤。海綿狀血管瘤的增長(zhǎng)，一般認(rèn)為與雌激素等性激素有關(guān)。有人觀察到，服用避孕藥或一般認(rèn)為與雌激素等性激素有關(guān)。有人觀察到，服用避孕藥或懷孕時(shí)，血管瘤可迅速增大，可能雌激素是血管瘤生長(zhǎng)的一種懷孕時(shí)，血管瘤可迅速增大，可能雌激素是血管瘤生長(zhǎng)的一種營(yíng)養(yǎng)因子。

6、海綿狀血管瘤出血癥狀的發(fā)病年齡一般為營(yíng)養(yǎng)因子。海綿狀血管瘤出血癥狀的發(fā)病年齡一般為30703070歲，歲，故稱為成人海綿狀血管瘤，以與嬰幼兒血管瘤區(qū)別。男女發(fā)病故稱為成人海綿狀血管瘤，以與嬰幼兒血管瘤區(qū)別。男女發(fā)病率約為率約為1:61:6。女性發(fā)病年齡較男性早。女性發(fā)病年齡較男性早。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)成人肝海綿狀血管瘤發(fā)展很慢，不發(fā)生癌變，預(yù)后良好。直徑成人肝海綿狀血管瘤發(fā)展很慢，不發(fā)生癌變，預(yù)后良好。直徑4cm4cm的血管瘤多無(wú)臨床癥狀，的血管瘤多無(wú)臨床癥狀，4cm4cm的血管瘤約的血管瘤約40%40%出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性疼痛或刺痛，上腹部不適，腹脹，腹痛，食表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性疼

7、痛或刺痛，上腹部不適，腹脹，腹痛，食欲減退，惡心，嘔吐等非特異性癥狀。欲減退，惡心，嘔吐等非特異性癥狀。l0cml0cm的血管瘤可出現(xiàn)的血管瘤可出現(xiàn)腹圍增大，肝腫大和腹塊，腫塊質(zhì)軟，表面光滑，囊性感，可腹圍增大，肝腫大和腹塊，腫塊質(zhì)軟，表面光滑，囊性感，可壓縮性。部分巨大血管瘤可因生長(zhǎng)迅速，壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)壓縮性。部分巨大血管瘤可因生長(zhǎng)迅速，壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。約相應(yīng)的壓迫癥狀。約5%5%血管瘤可出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、破裂引起休克血管瘤可出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、破裂引起休克癥狀。癥狀。15cm15cm的巨大血管瘤有時(shí)可伴低血小板及低纖維蛋白原的巨大血管瘤有時(shí)可伴低血小板及低纖維蛋白原癥，這可能與

8、瘤內(nèi)血栓形成、消耗凝血因子有關(guān)。癥，這可能與瘤內(nèi)血栓形成、消耗凝血因子有關(guān)。診斷診斷血管瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。有癥狀的血管瘤應(yīng)結(jié)合血管瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。有癥狀的血管瘤應(yīng)結(jié)合癥狀與體征特點(diǎn)選用適當(dāng)?shù)臋z查方法。癥狀與體征特點(diǎn)選用適當(dāng)?shù)臋z查方法。B B超對(duì)多數(shù)超對(duì)多數(shù)3cm3cm左右小左右小血管瘤的特異性及敏感性均較高，隨瘤體增大，特異性降低。血管瘤的特異性及敏感性均較高，隨瘤體增大，特異性降低。單一單一B B超檢查有時(shí)不能與肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)超檢查有時(shí)不能與肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生或孤立性轉(zhuǎn)移癌區(qū)別。節(jié)性增生或孤立性轉(zhuǎn)移癌區(qū)別。CTCT在血管瘤診斷中很有價(jià)

9、值，在血管瘤診斷中很有價(jià)值，多數(shù)海綿狀血管瘤多數(shù)海綿狀血管瘤CTCT平掃為低密度影，與惡性病變較難區(qū)別平掃為低密度影，與惡性病變較難區(qū)別;但在增強(qiáng)掃描及延遲掃描時(shí)有相對(duì)特異性。選擇性肝動(dòng)脈但在增強(qiáng)掃描及延遲掃描時(shí)有相對(duì)特異性。選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)術(shù)前診斷血管瘤最敏感、可靠，有特異的造影對(duì)術(shù)前診斷血管瘤最敏感、可靠，有特異的“血管湖征血管湖征”及及“云絮征云絮征”，肝臟竇狀隙充盈造影劑快而排出慢，多持，肝臟竇狀隙充盈造影劑快而排出慢，多持續(xù)續(xù)1818秒以上，呈現(xiàn)秒以上，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出快進(jìn)慢出”現(xiàn)象。診斷不明確者，可行現(xiàn)象。診斷不明確者，可行肝血池掃描，對(duì)肝血池掃描，對(duì)4cm4cm的血管瘤陽(yáng)性率為的

10、血管瘤陽(yáng)性率為40%40%，特異性高達(dá)，特異性高達(dá)85%85%。治療治療無(wú)癥狀的、無(wú)癥狀的、3cm3cm的、生長(zhǎng)緩慢的血管瘤，不須治療，可追的、生長(zhǎng)緩慢的血管瘤，不須治療，可追蹤觀察。第一次發(fā)現(xiàn)的血管瘤病人，應(yīng)每蹤觀察。第一次發(fā)現(xiàn)的血管瘤病人，應(yīng)每3 3個(gè)月檢測(cè)肝功能、個(gè)月檢測(cè)肝功能、AFPAFP、B B超，無(wú)變化者可延長(zhǎng)每半年超，無(wú)變化者可延長(zhǎng)每半年1 1次，以后延長(zhǎng)到次，以后延長(zhǎng)到1 1年隨訪年隨訪1 1次。對(duì)次。對(duì)4cm4cm以上，有癥狀、生長(zhǎng)速度快的應(yīng)結(jié)合全身情況以上，有癥狀、生長(zhǎng)速度快的應(yīng)結(jié)合全身情況選用適當(dāng)?shù)闹委?。選用適當(dāng)?shù)闹委煛?一一)手術(shù)治療手術(shù)治療 對(duì)單發(fā)、對(duì)單發(fā)、4cm4c

11、m的血管瘤、病變局限者，可行局部切除、的血管瘤、病變局限者，可行局部切除、肝段或肝葉切除。因血管瘤血供豐富，術(shù)中易出血，手術(shù)難度肝段或肝葉切除。因血管瘤血供豐富，術(shù)中易出血，手術(shù)難度大，傳統(tǒng)的切除方法危險(xiǎn)性較大。近年的經(jīng)驗(yàn)證明，肝血管瘤大，傳統(tǒng)的切除方法危險(xiǎn)性較大。近年的經(jīng)驗(yàn)證明，肝血管瘤剝除術(shù)是一種出血少，對(duì)肝臟損傷小的安全方法剝除術(shù)是一種出血少，對(duì)肝臟損傷小的安全方法。其要點(diǎn)是。其要點(diǎn)是充分游離肝臟，使血管瘤暴露，阻斷肝門使血管瘤變軟、縮小。充分游離肝臟，使血管瘤暴露，阻斷肝門使血管瘤變軟、縮小。沿腫瘤邊緣切開肝包膜，用超聲吸引或彭氏多功能解剖器沿腫沿腫瘤邊緣切開肝包膜，用超聲吸引或彭氏多

12、功能解剖器沿腫瘤包膜分離，吸凈瘤緣肝組織，解剖、結(jié)扎進(jìn)人血管瘤的分支瘤包膜分離，吸凈瘤緣肝組織，解剖、結(jié)扎進(jìn)人血管瘤的分支血管，將腫瘤完整去除。對(duì)腫瘤巨大，切除有困難者，可行肝血管，將腫瘤完整去除。對(duì)腫瘤巨大，切除有困難者，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可使瘤體縮小、變軟，從而改善癥狀。局限一側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可使瘤體縮小、變軟，從而改善癥狀。局限一側(cè)的血管瘤，可行息側(cè)肝動(dòng)脈分支結(jié)扎術(shù)。累及二側(cè)無(wú)法切除時(shí)，的血管瘤，可行息側(cè)肝動(dòng)脈分支結(jié)扎術(shù)。累及二側(cè)無(wú)法切除時(shí)，可結(jié)扎肝固有動(dòng)脈可結(jié)扎肝固有動(dòng)脈;對(duì)緊鄰肝門部的血管瘤，切除或剝離有危險(xiǎn)對(duì)緊鄰肝門部的血管瘤，切除或剝離有危險(xiǎn)時(shí)，可采用血管瘤縫扎術(shù)。時(shí)，可采用血管瘤

13、縫扎術(shù)。(二二)栓塞治療栓塞治療 主要用于巨大血管瘤，癥狀明顯而不能耐受手術(shù)者。即主要用于巨大血管瘤，癥狀明顯而不能耐受手術(shù)者。即經(jīng)動(dòng)脈選擇性插管至供應(yīng)血管瘤的動(dòng)脈，注人碘油、明膠海經(jīng)動(dòng)脈選擇性插管至供應(yīng)血管瘤的動(dòng)脈，注人碘油、明膠海綿或淀粉微球等栓塞劑，以達(dá)到阻斷血供的目的，使瘤體變綿或淀粉微球等栓塞劑，以達(dá)到阻斷血供的目的，使瘤體變小以緩解癥狀。栓塞療法能使囊狀擴(kuò)張的血竇閉塞、纖維化，小以緩解癥狀。栓塞療法能使囊狀擴(kuò)張的血竇閉塞、纖維化，瘤體縮小，并可控制其生長(zhǎng)，消除癥狀甚至治愈，是一種理瘤體縮小，并可控制其生長(zhǎng)，消除癥狀甚至治愈，是一種理想的合理的方法。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出，栓塞治療若技術(shù)操作不

14、當(dāng)，想的合理的方法。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出，栓塞治療若技術(shù)操作不當(dāng)，或選用硬化劑栓塞時(shí)，容易誘發(fā)膽道并發(fā)癥，應(yīng)予重視?；蜻x用硬化劑栓塞時(shí)，容易誘發(fā)膽道并發(fā)癥，應(yīng)予重視。(三三)放射治療放射治療 范圍廣泛，累及兩葉或多發(fā)的血管瘤而癥狀明顯時(shí)，可范圍廣泛，累及兩葉或多發(fā)的血管瘤而癥狀明顯時(shí)，可選用外放射治療選用外放射治療(總量總量30Gy)30Gy)，以控制腫瘤發(fā)展，改善癥狀。，以控制腫瘤發(fā)展，改善癥狀。嬰兒型血管瘤死亡率高達(dá)嬰兒型血管瘤死亡率高達(dá)70%70%，主要是并發(fā)心衰。首先應(yīng)給予，主要是并發(fā)心衰。首先應(yīng)給予洋地黃、利尿劑、吸氧、可的松等針對(duì)心衰的保守對(duì)癥治療。洋地黃、利尿劑、吸氧、可的松等針對(duì)心衰的

15、保守對(duì)癥治療。癥狀控制后，如腫瘤未有消退征象，應(yīng)考慮手術(shù)切除。若保癥狀控制后，如腫瘤未有消退征象，應(yīng)考慮手術(shù)切除。若保守治療未能控制心衰，或并發(fā)血管瘤破裂，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎守治療未能控制心衰，或并發(fā)血管瘤破裂，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞，?？赏炀葖雰河诖刮顟B(tài)，取得意想不到的或肝動(dòng)脈栓塞，?？赏炀葖雰河诖刮顟B(tài)，取得意想不到的治療效果。對(duì)不能手術(shù)切除的嬰兒，也有報(bào)道采用放射治療，治療效果。對(duì)不能手術(shù)切除的嬰兒，也有報(bào)道采用放射治療，但有并發(fā)放射性肝炎及轉(zhuǎn)變?yōu)楦窝苋饬龅奈ｋU(xiǎn)，盡量不要但有并發(fā)放射性肝炎及轉(zhuǎn)變?yōu)楦窝苋饬龅奈ｋU(xiǎn)，盡量不要采用。采用。肝肝 囊囊 腫腫肝囊腫分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩大

16、類。前者以肝包蟲囊腫肝囊腫分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩大類。前者以肝包蟲囊腫為多見為多見;后者又可分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫，后者又可分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫，其中以先天性最為多見，通常稱的肝囊腫就是指先天性肝囊腫，其中以先天性最為多見，通常稱的肝囊腫就是指先天性肝囊腫，亦稱真性囊腫亦稱真性囊腫;創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性囊腫通稱為假性囊腫。創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性囊腫通稱為假性囊腫。肝囊腫是先天性疾病，可能為單基因顯性遺傳病。本病發(fā)病機(jī)肝囊腫是先天性疾病，可能為單基因顯性遺傳病。本病發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為系肝管發(fā)育障礙所致。在胚胎發(fā)育時(shí)期，生長(zhǎng)過(guò)多制一般認(rèn)為系肝管發(fā)育障礙所致。在

17、胚胎發(fā)育時(shí)期，生長(zhǎng)過(guò)多的膽管，多余部分可自行退化消失，不與遠(yuǎn)端肝管連接。若多的膽管，多余部分可自行退化消失，不與遠(yuǎn)端肝管連接。若多余的膽管未發(fā)生退化和吸收，可逐漸呈分節(jié)狀或囊狀擴(kuò)張，則余的膽管未發(fā)生退化和吸收，可逐漸呈分節(jié)狀或囊狀擴(kuò)張，則可形成多發(fā)性囊腫，即可形成多發(fā)性囊腫，即 多囊肝多囊肝。多囊肝常伴有多囊腎、胰腺。多囊肝常伴有多囊腎、胰腺囊腫、肺和腎囊腫或其它畸型。而單發(fā)性肝囊腫則被歸因于異囊腫、肺和腎囊腫或其它畸型。而單發(fā)性肝囊腫則被歸因于異位膽管。一般認(rèn)為，起源于迷走畸變的肝管或先天性肝管炎性位膽管。一般認(rèn)為，起源于迷走畸變的肝管或先天性肝管炎性上皮增生閉塞，導(dǎo)致官腔內(nèi)容物游留而成。亦

18、有認(rèn)為系胚胎期上皮增生閉塞，導(dǎo)致官腔內(nèi)容物游留而成。亦有認(rèn)為系胚胎期肝管和淋巴管發(fā)育障礙所致肝管和淋巴管發(fā)育障礙所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，可長(zhǎng)期或終生無(wú)癥狀。當(dāng)囊腫增大肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，可長(zhǎng)期或終生無(wú)癥狀。當(dāng)囊腫增大5cm5cm時(shí)，時(shí)，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀。常見癥狀有食后飽脹、惡心、嘔可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀。常見癥狀有食后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適和腹痛等。直徑吐、右上腹不適和腹痛等。直徑l0cml0cm的囊腫可引起各種壓迫的囊腫可引起各種壓迫癥狀，如肝區(qū)脹痛、黃疽、門脈高壓癥、消化道梗阻等。囊內(nèi)癥狀，如肝區(qū)脹痛、黃疽、門脈高壓癥、消化道梗阻等。囊內(nèi)繼發(fā)感染則有畏寒、發(fā)熱、白

19、細(xì)胞升高等感染癥狀。體檢?？衫^發(fā)感染則有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染癥狀。體檢?？捎|及腫大肝臟或富有彈性、表面光滑、無(wú)壓痛的囊性腫塊。多觸及腫大肝臟或富有彈性、表面光滑、無(wú)壓痛的囊性腫塊。多囊肝則在腫大肝表面可觸及散在囊性感結(jié)節(jié)。囊肝則在腫大肝表面可觸及散在囊性感結(jié)節(jié)。診斷診斷肝囊腫除以上臨床表現(xiàn)外，主要由影像檢查確診。肝囊腫除以上臨床表現(xiàn)外，主要由影像檢查確診。B B超可檢出超可檢出0.8cm0.8cm的小囊腫，準(zhǔn)確率達(dá)的小囊腫，準(zhǔn)確率達(dá)98%98%，能確定囊腫的性質(zhì)、部位、大，能確定囊腫的性質(zhì)、部位、大小、數(shù)目和范圍。肝囊腫聲像圖表現(xiàn)囊腫處液性暗區(qū)，囊壁薄，小、數(shù)目和范圍。肝囊腫聲像圖表現(xiàn)

20、囊腫處液性暗區(qū)，囊壁薄，邊緣整齊光滑，與周圍肝組織界限清楚，囊內(nèi)透聲好，囊腫后邊緣整齊光滑，與周圍肝組織界限清楚，囊內(nèi)透聲好，囊腫后壁聲影增強(qiáng)。壁聲影增強(qiáng)。CTCT檢查可見囊腫為均勻低密度區(qū)，可對(duì)病變準(zhǔn)確檢查可見囊腫為均勻低密度區(qū)，可對(duì)病變準(zhǔn)確定位，尤以多囊肝的肝內(nèi)分布定位，確診率達(dá)定位，尤以多囊肝的肝內(nèi)分布定位，確診率達(dá)98%98%，有利于臨床，有利于臨床醫(yī)生制訂治療方案。在多囊肝時(shí)應(yīng)注意腎、肺、脾等其它臟器醫(yī)生制訂治療方案。在多囊肝時(shí)應(yīng)注意腎、肺、脾等其它臟器有無(wú)囊腫或先天性畸型，若有則對(duì)確診多囊肝更有幫助。有無(wú)囊腫或先天性畸型，若有則對(duì)確診多囊肝更有幫助。對(duì)對(duì)B B超、超、CTCT不明確

21、的肝占位性囊腫可行選擇性肝動(dòng)脈造影，不明確的肝占位性囊腫可行選擇性肝動(dòng)脈造影，可見血管受囊腫壓迫、移位，無(wú)血管進(jìn)入囊腫內(nèi)?？梢娧苁苣夷[壓迫、移位，無(wú)血管進(jìn)入囊腫內(nèi)。治療治療對(duì)小而無(wú)癥狀的肝囊腫無(wú)需治療，但要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，定期對(duì)小而無(wú)癥狀的肝囊腫無(wú)需治療，但要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，定期B B超超檢測(cè)囊腫有無(wú)增大。對(duì)增大較快，檢測(cè)囊腫有無(wú)增大。對(duì)增大較快，5cm5cm或出現(xiàn)壓迫癥狀的肝囊或出現(xiàn)壓迫癥狀的肝囊腫，或不能排除惡性者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)探查時(shí)應(yīng)注意腫，或不能排除惡性者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)探查時(shí)應(yīng)注意:腹腹腔其它實(shí)質(zhì)臟器腔其它實(shí)質(zhì)臟器(腎、胰腺等腎、胰腺等)有無(wú)囊性病變存在有無(wú)囊性病變存在;囊液性狀

22、，囊液性狀，通常先天性肝囊腫穿刺液為澄清或微黃色。如穿刺液有膽汁成通常先天性肝囊腫穿刺液為澄清或微黃色。如穿刺液有膽汁成分，提示囊腫與肝內(nèi)膽管相通分，提示囊腫與肝內(nèi)膽管相通;血性或粘液性提示為腫瘤性。血性或粘液性提示為腫瘤性。對(duì)囊壁厚度不一者，囊內(nèi)伴有乳頭狀新生物者，應(yīng)切除囊壁作對(duì)囊壁厚度不一者，囊內(nèi)伴有乳頭狀新生物者，應(yīng)切除囊壁作病理活檢以除外惡性病變。病理活檢以除外惡性病變。單純肝囊腫的手術(shù)方法，主要是囊腫開窗術(shù)。手術(shù)時(shí)將囊腫單純肝囊腫的手術(shù)方法，主要是囊腫開窗術(shù)。手術(shù)時(shí)將囊腫液吸凈，將囊腫壁部分切除，切緣仔細(xì)止血，囊腔開放。較液吸凈，將囊腫壁部分切除，切緣仔細(xì)止血，囊腔開放。較大的囊腔，

23、可游離一帶蒂的大網(wǎng)膜充填，不放置引流，對(duì)單大的囊腔，可游離一帶蒂的大網(wǎng)膜充填，不放置引流，對(duì)單純性囊腫療效滿意。對(duì)囊腔與膽管相通，囊液含有較多膽汁純性囊腫療效滿意。對(duì)囊腔與膽管相通，囊液含有較多膽汁者，必須縫合膽管者，必須縫合膽管;對(duì)并發(fā)感染或囊內(nèi)出血并感染有膽汁者，對(duì)并發(fā)感染或囊內(nèi)出血并感染有膽汁者，術(shù)后應(yīng)放置引流管引流，待感染控制，囊腔縮小閉合時(shí)拔除術(shù)后應(yīng)放置引流管引流，待感染控制，囊腔縮小閉合時(shí)拔除引流管引流管;后期可注人硬化劑或粘堵劑使瘺管殘腔閉合。后期可注人硬化劑或粘堵劑使瘺管殘腔閉合。對(duì)壁厚有膽汁的囊腫，應(yīng)考慮囊腫空腸對(duì)壁厚有膽汁的囊腫，應(yīng)考慮囊腫空腸Y Y型吻合術(shù)型吻合術(shù);但因有

24、逆但因有逆行感染危險(xiǎn)，且手術(shù)費(fèi)時(shí)，目前已不常用。對(duì)有蒂肝囊腫可行感染危險(xiǎn)，且手術(shù)費(fèi)時(shí)，目前已不常用。對(duì)有蒂肝囊腫可行囊腫切除術(shù)，吸凈囊液后，囊壁與肝組織有明確分界線，行囊腫切除術(shù)，吸凈囊液后，囊壁與肝組織有明確分界線，易于剝除，剝離肝面有較多滲血，以紗布?jí)浩戎寡?，或氫氣易于剝除，剝離肝面有較多滲血，以紗布?jí)浩戎寡?，或氫氣電弧噴射止血。剝除囊腫時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肝門處的門靜脈和肝電弧噴射止血。剝除囊腫時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肝門處的門靜脈和肝膽管，在肝包膜下囊腫壁由外向深處分離，可避免損傷肝門膽管，在肝包膜下囊腫壁由外向深處分離，可避免損傷肝門部重要結(jié)構(gòu)。對(duì)肝左外葉的巨大囊腫，伴有肝萎縮者，可作部重要結(jié)構(gòu)。對(duì)肝左

25、外葉的巨大囊腫，伴有肝萎縮者，可作囊腫連同肝左外葉切除。囊腫連同肝左外葉切除。對(duì)多囊肝一般不作處理，因?yàn)樯畈磕夷[會(huì)繼續(xù)增大。當(dāng)有大對(duì)多囊肝一般不作處理，因?yàn)樯畈磕夷[會(huì)繼續(xù)增大。當(dāng)有大囊腫壓迫引起癥狀時(shí)，按單純肝囊腫開窗術(shù)作開窗治療。最囊腫壓迫引起癥狀時(shí)，按單純肝囊腫開窗術(shù)作開窗治療。最近開展腹腔鏡下開窗術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷減至最低限度。近開展腹腔鏡下開窗術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷減至最低限度。近年，單純肝囊腫可在近年，單純肝囊腫可在B B超引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺抽液并注射超引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺抽液并注射硬化劑治療，是一簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的治療方法。一般抽盡囊液后，硬化劑治療，是一簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的治療方法。一般抽盡囊液后，注人注人99

26、.5%99.5%乙醇沖洗囊腔，然后保留抽出液的乙醇沖洗囊腔，然后保留抽出液的1/41/4量的乙醇。量的乙醇。大囊腫保留乙醇量每次不超過(guò)大囊腫保留乙醇量每次不超過(guò)15ml15ml，必要時(shí)每半個(gè)月至一個(gè)，必要時(shí)每半個(gè)月至一個(gè)月再重復(fù)月再重復(fù)1 1次，以加速囊內(nèi)分泌細(xì)胞的破壞。次，以加速囊內(nèi)分泌細(xì)胞的破壞。肝局灶性結(jié)節(jié)增生肝局灶性結(jié)節(jié)增生肝局灶性結(jié)節(jié)性增生肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(focalnodularhyperplaSiaoftheliver(focalnodularhyperplaSiaoftheliver，F(xiàn)NH)FNH)少見，曾被稱為局灶性硬化、肝錯(cuò)構(gòu)瘤、良性肝細(xì)胞少見，曾被稱為局灶性硬化、肝錯(cuò)

27、構(gòu)瘤、良性肝細(xì)胞瘤、肝臟混合腺瘤、錯(cuò)構(gòu)性膽管細(xì)胞肝細(xì)胞瘤等。瘤、肝臟混合腺瘤、錯(cuò)構(gòu)性膽管細(xì)胞肝細(xì)胞瘤等。19581958年年EdmonsonEdmonson氏根據(jù)其病理特點(diǎn)提出了這一新命名，并在氏根據(jù)其病理特點(diǎn)提出了這一新命名，并在19751975年年被被WHOWHO承認(rèn)，沿用至今。通常認(rèn)為，承認(rèn)，沿用至今。通常認(rèn)為，F(xiàn)NHFNH是在先天血管畸型錯(cuò)是在先天血管畸型錯(cuò)構(gòu)基礎(chǔ)上，因肝細(xì)胞酶系缺損而使肝細(xì)胞易受激素類藥物刺構(gòu)基礎(chǔ)上，因肝細(xì)胞酶系缺損而使肝細(xì)胞易受激素類藥物刺激，發(fā)生壞死后修復(fù)再生所形成的瘤樣病變。因此，本病并激，發(fā)生壞死后修復(fù)再生所形成的瘤樣病變。因此，本病并非真正腫瘤，其發(fā)生發(fā)展可

28、能與口服避孕藥有關(guān)。非真正腫瘤，其發(fā)生發(fā)展可能與口服避孕藥有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人無(wú)特殊性臨床癥狀，約多數(shù)病人無(wú)特殊性臨床癥狀，約20%20%病人可因腫塊增大而病人可因腫塊增大而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如上腹腫塊，肝區(qū)疼痛出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如上腹腫塊，肝區(qū)疼痛;少數(shù)病人可因腫塊少數(shù)病人可因腫塊壓迫肝門影響門靜脈回流引起門靜脈高壓。壓迫肝門影響門靜脈回流引起門靜脈高壓。診斷診斷本病缺乏特征性臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難。主要通過(guò)影像學(xué)本病缺乏特征性臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難。主要通過(guò)影像學(xué)檢查確立。單一影像檢查對(duì)本病診斷特異性不高，聯(lián)合應(yīng)用檢查確立。單一影像檢查對(duì)本病診斷特異性不高，聯(lián)合應(yīng)用各種影像檢查常有

29、助確診各種影像檢查常有助確診,B,B超或超或CTCT，可確立肝內(nèi)病變的位，可確立肝內(nèi)病變的位置、數(shù)目、大小，以及腫瘤與肝內(nèi)血管、膽管間的相關(guān)性。置、數(shù)目、大小，以及腫瘤與肝內(nèi)血管、膽管間的相關(guān)性。若若B B超、超、CTCT及及MRIMRI顯示腫塊有無(wú)血管的中央疤痕；則顯示腫塊有無(wú)血管的中央疤痕；則FNHFNH診斷診斷可成立?？沙闪ⅰＨ艉怂仫@像提示病變攝取正?；蛟黾?，則診斷可若核素顯像提示病變攝取正常或增加，則診斷可以成立以成立;若攝取減少，則可作選擇性肝動(dòng)脈造影，如有特征性若攝取減少，則可作選擇性肝動(dòng)脈造影，如有特征性結(jié)果，則診斷亦可成立。本病血管造影通常顯示為富血管的，結(jié)果，則診斷亦可成立。

30、本病血管造影通常顯示為富血管的，伴隨增強(qiáng)的均質(zhì)的毛細(xì)血管染色期。近半數(shù)病變?yōu)橹苓吂┭殡S增強(qiáng)的均質(zhì)的毛細(xì)血管染色期。近半數(shù)病變?yōu)橹苓吂┭汀Ｐ?。治療治療本病無(wú)癌變傾向，無(wú)癥狀的小結(jié)節(jié)可保守觀察。但若不能除本病無(wú)癌變傾向，無(wú)癥狀的小結(jié)節(jié)可保守觀察。但若不能除外惡變，可手術(shù)切除。當(dāng)病灶太大或多發(fā)，切除要累及過(guò)多外惡變，可手術(shù)切除。當(dāng)病灶太大或多發(fā)，切除要累及過(guò)多正常肝組織時(shí)，亦可不作切除而結(jié)扎供應(yīng)病變的肝動(dòng)脈分支，正常肝組織時(shí)，亦可不作切除而結(jié)扎供應(yīng)病變的肝動(dòng)脈分支，可使病變縮小，并可防止意外出血。所有女病人應(yīng)停用口服可使病變縮小，并可防止意外出血。所有女病人應(yīng)停用口服避孕藥。避孕藥。肝細(xì)胞腺瘤肝

31、細(xì)胞腺瘤 肝細(xì)胞腺瘤簡(jiǎn)稱肝腺瘤，是罕見的肝臟良性腫瘤。肝細(xì)胞腺瘤簡(jiǎn)稱肝腺瘤，是罕見的肝臟良性腫瘤。19601960年口年口服避孕藥問世以后，肝腺瘤的發(fā)病率日益增多。服避孕藥問世以后，肝腺瘤的發(fā)病率日益增多。19731973年年BaunBaun氏首次報(bào)道，口服避孕藥與發(fā)生肝腺瘤之間有聯(lián)系。在口服氏首次報(bào)道，口服避孕藥與發(fā)生肝腺瘤之間有聯(lián)系。在口服避孕藥避孕藥5 5年的人群中，肝腺瘤發(fā)病率增加年的人群中，肝腺瘤發(fā)病率增加2.52.5倍倍;口服口服9 9年增加年增加7.57.5倍，口服倍，口服9 9年以上則增加年以上則增加2525倍?？诜茉兴庍€增加肝腺瘤倍?？诜茉兴庍€增加肝腺瘤的出血并發(fā)癥，所發(fā)

32、生的腺瘤也較大，腫瘤內(nèi)出血和破裂人的出血并發(fā)癥，所發(fā)生的腺瘤也較大，腫瘤內(nèi)出血和破裂人腹腔腹腔 的內(nèi)出血率也高。少數(shù)兒童、成年男性和無(wú)口服避孕藥的內(nèi)出血率也高。少數(shù)兒童、成年男性和無(wú)口服避孕藥史的婦女也有發(fā)生肝腺瘤者，可能與其體內(nèi)性內(nèi)分泌紊亂有史的婦女也有發(fā)生肝腺瘤者，可能與其體內(nèi)性內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。對(duì)此類病人，測(cè)定肝腺瘤中各種性激素受體的存在情況，關(guān)。對(duì)此類病人，測(cè)定肝腺瘤中各種性激素受體的存在情況，有利于探索其病因有利于探索其病因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人無(wú)癥狀。腫瘤多數(shù)病人無(wú)癥狀。腫瘤4cm4cm常有癥狀出現(xiàn)。常有癥狀出現(xiàn)。KerlinKerlin報(bào)告報(bào)告一組肝腺瘤病例，約一組肝腺瘤病例

33、，約2/32/3出現(xiàn)癥狀，其中出現(xiàn)癥狀，其中52%52%有腹痛，約有腹痛，約1/31/3病病人因腫瘤內(nèi)出血或破裂而發(fā)生急性癥狀。體檢中最常見者為人因腫瘤內(nèi)出血或破裂而發(fā)生急性癥狀。體檢中最常見者為右上腹壓痛，并可觸及肝腫大或腹部包塊。巨大的肝腺瘤可右上腹壓痛，并可觸及肝腫大或腹部包塊。巨大的肝腺瘤可因壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)腫瘤發(fā)生中心壞死或因壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)腫瘤發(fā)生中心壞死或內(nèi)出血，可出現(xiàn)肝功異?；蜇氀?。內(nèi)出血，可出現(xiàn)肝功異?；蜇氀?。診斷診斷根據(jù)肝腺瘤臨床特點(diǎn)，肝腺瘤的診斷一般不難。對(duì)育齡期婦根據(jù)肝腺瘤臨床特點(diǎn)，肝腺瘤的診斷一般不難。對(duì)育齡期婦女，有女，有5 5年以上口服避孕藥史，出現(xiàn)腹痛、肝大、腹部腫塊，年以上口服避孕藥史，出現(xiàn)腹痛、肝大、腹部腫塊，甚至貧血甚至貧血;一般情況良好，無(wú)肝炎肝硬化史，肝功能、一般情況良好，無(wú)肝炎肝硬化史，肝功能、APFAPF正正常，