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1、老年糖尿病老年糖尿病早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項(xiàng)代謝異常李汶嘉2015/3/23目錄目錄1.1.背景背景背景背景2.2.評(píng)估評(píng)估評(píng)估評(píng)估3.3.診斷診斷診斷診斷4.4.目標(biāo)目標(biāo)目標(biāo)目標(biāo)5.5.治療治療治療治療患病率增加患病率增加達(dá)標(biāo)率不理想達(dá)標(biāo)率不理想HbA1c6.5%16.8%(2010)20.3%(2009)良好的醫(yī)療條件有促進(jìn)作用良好的醫(yī)療條件有促進(jìn)作用63.5%(干干部部)46.5%(社區(qū)社區(qū))綜合評(píng)估的策略綜合評(píng)估的策略41235了解患者血糖控制水平了解患者血糖控制水平了解患者自身糖了解患者自身糖調(diào)解的能力解的能力評(píng)估患者合并的其他疾病估患者合并的其他疾病糖尿病合并癥的早期糖

2、尿病合并癥的早期篩查評(píng)估患者的自我管理水平估患者的自我管理水平四早原則四早原則早預(yù)早預(yù)防防早診早診斷斷早治療早治療早達(dá)標(biāo)早達(dá)標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l2015 ADA/EASD 標(biāo)準(zhǔn)A1C6.5%FPG 126 mg/dL(7.0 mmol/L).2-h PG 200 mg/dL(11.1 mmol/L)典型癥狀典型癥狀200 mg/dL(11.1 mmol/L).1.A1C2.FPG3.OGTT4.RPG各項(xiàng)臨床指南血糖控制目標(biāo)各項(xiàng)臨床指南血糖控制目標(biāo)l2013老年糖尿病專家共識(shí)（中國）老年糖尿病專家共識(shí)（中國）HbA1c8.5%HbA1c8.0%HbA1c7.5%預(yù)期壽命期壽命10年年較輕并并發(fā)

3、癥癥及伴及伴發(fā)疾病疾病有一定低血有一定低血糖糖風(fēng)險(xiǎn)胰胰島素促泌素促泌劑或胰或胰島素素治治療預(yù)期壽命期壽命5年年完全完全喪失自我失自我能力能力預(yù)期壽命預(yù)期壽命5年年中等程度中等程度并發(fā)癥或伴并發(fā)癥或伴發(fā)疾病發(fā)疾病有低血糖有低血糖風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)胰島素促胰島素促泌劑泌劑多次胰島多次胰島素注射素注射各項(xiàng)臨床指南血糖控制目標(biāo)各項(xiàng)臨床指南血糖控制目標(biāo)l2013 IDF 老年老年2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南7.0-7.5%Avoid Symptomatic HyperglycaemiaFUNCTIONALLY INDEPENDENTFUNCTIONALLY DEPENDENTEND OF LIFE7

4、.0-8.0%Frail up to 8.5%Dementia up to 8.5%各項(xiàng)臨床指南血糖控制目標(biāo)各項(xiàng)臨床指南血糖控制目標(biāo)l2015 ADA/EASD立場聲明立場聲明HbA1c7.5%HbA1c8.0%HbA1c8.5+%Healthy(few coexistingchronic illnesses,intactcognitive and functionalstatus)Complex/inter-mediate(multiple coexistingchronic illnesses or 2+instrumental ADLimpairments or mild-tomoder

5、atecognitiveimpairment)Poor health(long-term care or end stagechronic illnessesor moderate-to-severecognitive impairment or2+ADL dependencies)合理降糖藥物合理降糖藥物非胰島素促泌劑非胰島素促泌劑腸促胰素腸促胰素胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素制劑胰島素制劑 重視基礎(chǔ)治療重視基礎(chǔ)治療教育和管理教育和管理飲食和運(yùn)動(dòng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療策略治療策略老年老年2 2型糖尿病降糖藥物治療路徑型糖尿病降糖藥物治療路徑二甲雙胍二甲雙胍l國內(nèi)外推薦一線藥物國內(nèi)外推薦一線藥物l減少

6、肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗l可降低肥胖可降低肥胖2型型DM心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)l副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、體重減輕副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、體重減輕lGFR：4560ml/min 減量減量 GFR45ml/min 停用停用l禁用：男性血清肌酐禁用：男性血清肌酐 133 mol/L、女性血、女性血清肌酐清肌酐 124 mol/L、肝功能不全、心衰、肝功能不全、心衰、缺氧、大手術(shù)缺氧、大手術(shù)阿卡波糖阿卡波糖l抑制碳水化合物在小腸上段的吸收抑制碳水化合物在小腸上段的吸收l糖尿病前期服用適應(yīng)癥糖尿病前期服用適應(yīng)癥l單獨(dú)服用少見低血糖單獨(dú)服用少見低血糖l不增加肝

7、腎負(fù)擔(dān)不增加肝腎負(fù)擔(dān)羅格列酮羅格列酮l噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類l增加胰島素敏感，改善外周組織的胰島增加胰島素敏感，改善外周組織的胰島素抵抗素抵抗l有增加體重、水腫、加重心力衰竭（液有增加體重、水腫、加重心力衰竭（液體潴留）、骨折的風(fēng)險(xiǎn)體潴留）、骨折的風(fēng)險(xiǎn)l一般不推薦老年糖尿病使用一般不推薦老年糖尿病使用腸促胰素腸促胰素l包括二肽基肽酶包括二肽基肽酶-4（DPP4）抑制劑和）抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑l通過延長或增強(qiáng)通過延長或增強(qiáng)GLP-1的作用改善糖代謝降的作用改善糖代謝降低餐后血糖為主低餐后血糖為主lGLP-1類似物：艾塞那肽、利拉魯肽類似物：艾塞那肽、利拉魯肽lDPP4抑制劑：

8、西格列汀、沙格列汀、維格抑制劑：西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀列汀和利格列汀l低血糖風(fēng)險(xiǎn)小低血糖風(fēng)險(xiǎn)小l腎功能不全需要減量，腎功能不全需要減量，CKD4-5期不推薦。期不推薦?；请孱惢请孱恖胰島素促泌劑胰島素促泌劑l低血糖風(fēng)險(xiǎn)大低血糖風(fēng)險(xiǎn)大l依賴腎臟排泄依賴腎臟排泄l格列本脲因低血糖風(fēng)險(xiǎn)大不適宜老年人格列本脲因低血糖風(fēng)險(xiǎn)大不適宜老年人l緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）推薦老年患者選用推薦老年患者選用格列奈類格列奈類l非磺脲類胰島素促泌劑：瑞格列奈（諾非磺脲類胰島素促泌劑：瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈和龍）、那格列奈l降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效

9、降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。快、半衰期較短。l有葡萄糖依賴性，需餐前服用有葡萄糖依賴性，需餐前服用l低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類低低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類低胰島素制劑胰島素制劑l低血糖發(fā)生率低低血糖發(fā)生率低l胰島素的使用會(huì)導(dǎo)致體重增加，尤其在胰島素的使用會(huì)導(dǎo)致體重增加，尤其在每日用量每日用量40U以上者，可考慮聯(lián)合口服降以上者，可考慮聯(lián)合口服降糖藥糖藥l新診斷糖尿病患者，如有明顯高血糖癥新診斷糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和狀和/或或HbA1c明顯升高明顯升高SGLT2SGLT2抑制劑抑制劑l鈉鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2抑制劑抑制劑l選擇性地抑制腎臟近曲小管上皮細(xì)胞膜管

10、選擇性地抑制腎臟近曲小管上皮細(xì)胞膜管腔側(cè)的腔側(cè)的SGLT2，阻止葡萄糖重吸收并排出，阻止葡萄糖重吸收并排出過量的葡萄糖過量的葡萄糖l降糖作用不依賴于胰島素，可用于降糖作用不依賴于胰島素，可用于2型型DM各個(gè)階段各個(gè)階段l有助于適度減重及穩(wěn)定降壓與有助于適度減重及穩(wěn)定降壓與l腎功能狀態(tài)關(guān)系密切，腎功能狀態(tài)關(guān)系密切，GFR45 60 ml/（min1.73 m2）,療效降低療效降低合并其他代謝疾病合并其他代謝疾病控制高血壓控制高血壓控制血脂異常控制血脂異常體重管理體重管理控制高尿酸血癥控制高尿酸血癥血管活性藥物血管活性藥物控制高血壓控制高血壓l目標(biāo)值目標(biāo)值140(130)/90(80)mmHg，年

11、輕或，年輕或合并腎病時(shí)合并腎病時(shí)130/80mmHglACEI 或或ARB為首選用藥為首選用藥l慎用利尿劑慎用利尿劑l如果適用如果適用ACEI、ARB或利尿劑，需要監(jiān)或利尿劑，需要監(jiān)測肌酐、測肌酐、GFR、血鈉、血鈉控制血脂異?？刂蒲惓僅有大血管粥樣硬化僅有大血管粥樣硬化LDL-C2.6mmol/Ll有其他心腦血管危險(xiǎn)因素有其他心腦血管危險(xiǎn)因素LDL-C1.8mmol/Ll單純高甘油三酯，控制脂肪攝入單純高甘油三酯，控制脂肪攝入lTG3.5mmol/L 加用貝特類降脂藥，降加用貝特類降脂藥，降至至1.5mmol/L以下。以下。l 75歲歲 中至高強(qiáng)度他汀治療中至高強(qiáng)度他汀治療體重管理體重

12、管理lBMI2025kg/m2l適度運(yùn)動(dòng)適度運(yùn)動(dòng)控制高尿酸血癥控制高尿酸血癥l血尿酸（血尿酸（SUA）360mol/Ll有痛風(fēng)發(fā)作的患者，有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA300mol/Ll老年人推薦嘌呤合成抑制類（別嘌呤醇）老年人推薦嘌呤合成抑制類（別嘌呤醇）l使用促排泄藥物（苯溴馬?。桕P(guān)注使用促排泄藥物（苯溴馬?。桕P(guān)注腎功和堿化尿液。腎功和堿化尿液。血管活性藥物血管活性藥物l阿司匹林為首選（阿司匹林為首選（75-162mg）l硫酸氫氯吡格雷（硫酸氫氯吡格雷（5075m/，1次次/d）心血管疾病的特殊說明心血管疾病的特殊說明ACSACSCABGCABGPCIPCI心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭血糖血糖10mmol/L，可使用以胰島素可使用以胰島素為基礎(chǔ)的治療方為基礎(chǔ)的治療方案，控制血糖在案，控制血糖在7.8-10mmol/L，避免低血糖避免低血糖使用對(duì)比劑前可使用對(duì)比劑前可不停用二甲雙胍，不停用二甲雙胍，密切監(jiān)測，密切監(jiān)測，48h內(nèi)內(nèi)腎功惡化停用至腎功惡化停用至腎功恢復(fù)腎功恢復(fù)圍手術(shù)期不推薦使圍手術(shù)期不推薦使用口服降糖藥，應(yīng)用口服降糖藥，應(yīng)使用胰島素使用胰島素 伴有缺氧時(shí)禁用雙伴有缺氧時(shí)禁用雙胍類，噻唑烷二酮胍類，噻唑烷二酮類，監(jiān)測血清乳酸類，監(jiān)測血清乳酸水平及血?dú)夥治觯郊把獨(dú)夥治?，DPP4抑制劑因臨床抑制劑因臨床經(jīng)驗(yàn)少，應(yīng)慎用或經(jīng)驗(yàn)少，應(yīng)慎用或禁用禁用