《百日咳診療方案2023年版word版可復(fù)制粘貼編輯.docx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《百日咳診療方案2023年版word版可復(fù)制粘貼編輯.docx（11頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、附件 6百日咳診療方案（2023 年版）9百日咳（Pertussis，Whooping Cough）是由百日咳鮑特菌（Bordetella Pertussis）感染引起的急性呼吸道傳染病。由于接種疫苗后產(chǎn)生的免疫力衰減和百日咳鮑特菌變異，全球很多疫苗覆蓋率較高的國家出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”，發(fā)病年齡高峰從嬰幼兒轉(zhuǎn)移至青少年及成年人，青少年及成年人成為嬰兒百日咳的主要傳染源。百日咳是中華人民共和國傳 染病防治法規(guī)定的乙類傳染病。為進一步規(guī)范百日咳的臨床診療工作，結(jié)合國內(nèi)外研究進展和診療經(jīng)驗，制定本診療方案。一、病原學百日咳鮑特菌，又稱百日咳桿菌，屬伯克霍爾德菌目， 產(chǎn)堿桿菌科，鮑特菌屬。百日咳鮑特菌

2、為專性需氧菌，革蘭染色陰性，為兩端著色較深的短桿菌，無鞭毛。百日咳鮑特菌表達多種毒力因子，產(chǎn)生大量毒素和生物活性產(chǎn)物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影響淋巴細胞循環(huán)，并作為細菌與呼吸道纖毛細胞結(jié)合的黏附 素。百日咳鮑特菌對理化因素抵抗力弱，56 30 分鐘、日光照射 1 小時、干燥 35 小時可滅活，對紫外線和一般消毒劑敏感。二、流行病學（一）傳染源?；颊?、帶菌者是主要傳染源。從潛伏期開始至發(fā)病后 6 周均有傳染性，尤以潛伏期末到病后卡他期 23 周內(nèi)傳染性最強。（二）傳播途徑。主要通過呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)密切接觸傳播。（三）易感人群。人群普遍易感。 三、發(fā)病機制細菌

3、侵入易感者呼吸道后，首先粘附于呼吸道上皮細胞纖毛上，在局部繁殖并產(chǎn)生 PT 等毒素，引起上皮細胞纖毛麻痹、細胞變性和上皮細胞壞死脫落，導致小支氣管中黏液及壞死上皮細胞堆聚潴留，分泌物排出受阻，刺激呼吸道周圍神經(jīng)，傳入延髓咳嗽中樞，反射性地引起連續(xù)痙攣性咳嗽， 直至分泌物排出為止。痙咳時患者處于呼氣狀態(tài)，痙咳末， 由于吸入大量空氣通過痙攣的聲門而發(fā)出高音調(diào)似雞鳴樣的吸氣吼聲。劇烈咳嗽刺激大腦皮質(zhì)的咳嗽中樞可形成持久的興奮灶，咽部檢查或遇到冷風、煙霧、進食等誘因時，可引起痙攣性咳嗽發(fā)作。劇烈咳嗽還可使肺泡破裂形成縱隔氣腫和皮下氣腫；痙咳不止，使腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百 日咳腦病。CD4+T 細胞

4、和Th1 細胞分泌的細胞因子所介導的免疫反應(yīng)，在百日咳鮑特菌感染中起重要作用。四、病理改變主要引起支氣管和細支氣管黏膜的損害，鼻咽部、喉和 氣管亦可受累。表現(xiàn)為上皮細胞壞死、胞漿出現(xiàn)空泡，胞核碎裂、溶解，細胞死亡、脫落；黏膜上皮細胞基底部有中性粒細胞和單核細胞浸潤，并可見細胞壞死；支氣管及肺泡周 圍粒細胞和淋巴細胞聚集，形成間質(zhì)炎癥；氣管和支氣管旁淋巴結(jié)常腫大；分泌物阻塞支氣管時可引起肺不張或支氣管擴張。并發(fā)腦病時腦組織充血水腫，神經(jīng)細胞變性，并有多處小出血灶。五、臨床表現(xiàn)潛伏期 521 天，一般為 714 天。（一）卡他期。表現(xiàn)為流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、陣發(fā)性咳嗽等上呼 吸道感染癥狀。多無

5、發(fā)熱，或初期一過性發(fā)熱。該期排菌量 達高峰，具有極強傳染性。持續(xù) 12 周。（二）痙咳期。表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴咳嗽末吸氣性吼聲，反復(fù)多次，直至咳出黏痰，晝輕夜重，睡眠期間痙攣性咳嗽更為 突出，影響睡眠。痙咳次數(shù)隨病情發(fā)展而增多。常在咳嗽后出現(xiàn)嘔吐，可致舌系帶潰瘍，面部、眼瞼浮腫，眼結(jié)膜出血， 鼻衄，重者顱內(nèi)出血。新生兒和 6 月齡以下嬰兒咳嗽后常會引起發(fā)紺、呼吸暫停、驚厥、心動過緩或心臟停搏。此期一般持續(xù) 26 周，亦可長達 2 個月以上。青少年或成人百日咳患者，常無典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時性緩解交替。持續(xù) 23 周。（三）恢復(fù)期。痙咳逐漸緩解，咳嗽強度減弱，發(fā)作次數(shù)減少，雞鳴樣

6、吼聲逐漸消失，陣發(fā)性痙咳癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。（四）并發(fā)癥。多見于新生兒和 6 月齡以下嬰兒，以肺炎最常見，亦可并發(fā)肺不張、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺動脈高壓、窒 息和腦病等。1. 肺炎：可原發(fā)于百日咳，也可繼發(fā)于其他病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒）或細菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球 菌、流感嗜血桿菌）感染。2. 肺動脈高壓：可見于少數(shù)患兒，嚴重者可導致猝死。3. 百日咳腦?。褐饕l(fā)生于痙咳期，可表現(xiàn)為驚厥、抽搐、高熱、昏迷等。恢復(fù)后可能會遺留偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。六、實驗室檢查（一）血常規(guī)檢查。在卡他期末及痙咳期可見白細胞增多，痙咳期最明顯，多為（2050）109/L，少數(shù)可達 70109/L

7、以上，以淋巴細胞為主，多見于嬰幼兒。（二）病原學和血清學檢查。1. 細菌培養(yǎng)：鼻咽部分泌物可培養(yǎng)到百日咳鮑特菌?？ㄋ诨虔d咳期早期鼻咽拭子標本陽性率高，病程 3 周以后陽性率較低。既往接種含百日咳成分疫苗且已接受抗菌藥物治療或者病程超過 3 周的患者，檢出率較低。2. 核酸檢測：鼻咽拭子或者鼻咽洗液標本中百日咳鮑特菌核酸檢測陽性，發(fā)病3周內(nèi)陽性率高。3. 血清學檢查：末次接種含百日咳成分疫苗間隔超過 1 年的病例，單份血清百日咳鮑特菌 PT 特異性 IgG 濃度超過診斷急性感染的標準閾值，對于咳嗽23 周的百日咳病例診斷價值大。恢復(fù)期血清 PT-IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍及以上升高（排

8、除近期接種過疫苗）適用于回顧性診斷。七、診斷結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查進行綜合分析， 作出診斷。（一）疑似病例。具有以下任一項者：1. 陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程2 周；2. 嬰兒有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動過緩癥狀，或有間歇的陣發(fā)性咳嗽，有百日咳流行病學暴露史或者確診病例接觸史；3. 大齡兒童、青少年、成人持續(xù) 2 周以上咳嗽，不伴發(fā)熱，無其他原因可解釋，有百日咳流行病學暴露史或者確診 病例接觸史。（二）臨床診斷病例。具有以下任一項者：1. 疑似病例，且外周血白細胞和淋巴細胞增多，明顯高于相應(yīng)年齡正常范圍；2. 陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程2 周，與百日咳確診病例有明確的流行病學關(guān)

9、聯(lián)（與首發(fā)或者繼發(fā)病例發(fā)病間隔 521 天）。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項者：1. 培養(yǎng)到百日咳鮑特菌；2. 百日咳鮑特菌核酸檢測陽性；3. PT-IgG 抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈 4 倍及以上升高（排除嬰幼兒 1 年內(nèi)接種含百日咳成分疫苗或既往感染）。八、鑒別診斷（一）百日咳樣綜合征。副百日咳桿菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起的呼吸道感染，部分患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、肺部影像學表現(xiàn)可與百日咳類似。鑒別主要依靠病原學檢查。（二）慢性咳嗽。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管支氣管異物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性陣發(fā)性咳嗽，但通

10、常無典型咳嗽 末吸氣性雞鳴樣吼聲。可根據(jù)血常規(guī)、肺部影像學、病原學進行鑒別。九、治療（一）一般治療。按呼吸道傳染病隔離。對癥支持治療，給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，適當補充維生素及鈣劑。痙咳嚴重者可鼻飼，避免誤吸。缺氧者進行氧療。做好氣道護理，預(yù)防窒息。（二）病原治療。1. 阿奇霉素：優(yōu)先選擇口服給藥，口服不能耐受，選擇靜脈給藥。2 月齡的兒童和成人，若存在使用大環(huán)內(nèi)酯類的禁忌證、不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類或感染耐大環(huán)內(nèi)酯類的菌株，可使用復(fù)方磺胺甲噁唑。用藥期間注意腎損傷、結(jié)晶尿、皮疹等不良反應(yīng)。國內(nèi)研究報道對于大 環(huán)內(nèi)酯類耐藥的百日咳鮑特菌引起的感染，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治療后細菌

11、清除率高，可以考慮用于治療耐藥株感染的 2 月齡以下小嬰兒。對疑似病例可以經(jīng)驗性抗菌藥物治療，發(fā)病 12 周內(nèi)接受有效的抗菌藥物治療可以減輕癥狀。（三）并發(fā)癥治療。出現(xiàn)百日咳腦病時，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑及脫水劑，治療同腦炎。繼發(fā)細菌性肺炎時，根據(jù)致病菌和藥敏結(jié)果，選 擇合適的抗菌藥物治療。（四）中醫(yī)治療。百日咳之核心病機為外感時疫，內(nèi)蘊伏痰，時邪與伏痰搏結(jié)，阻遏氣道，肺氣上逆而為病。臨床分為初咳期、痙咳 期、恢復(fù)期三期論治。1. 初咳期。（1） 輕癥。臨床表現(xiàn)：咳嗽，流清鼻涕，間有微熱，咳時涕淚交流， 舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)。推薦方劑：甘桔湯。常用藥物與參考劑量：桔梗 15g、甘草 5g、荊芥穗

12、10g、前胡 10g、黛蛤散 15g（包煎）、陳皮 10g、竹茹 10g、枇杷葉 15g（包煎）。煎服法：口服，每日 1 劑，水煎溫服。早晚各一次，年長兒和成人：每次 100200ml；少兒：每次 50100ml；嬰幼兒：每次 2050ml。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。（2） 重癥。臨床表現(xiàn)：咳聲不爽，面赤口渴，發(fā)熱較重，鼻塞，無 汗或少汗，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。推薦方劑：麻杏石甘湯。常用藥物與參考劑量：生麻黃 6g、苦杏仁 15g、生石膏20g（先煎）、桔梗 15g、白前 15g、黃芩 10g、甘草 5g、瓜蔞 20g、浙貝母 15g、生大黃 9g。2. 痙咳期。（1） 輕癥。臨床表現(xiàn)

13、：陣發(fā)痙攣性咳嗽，日輕夜重，咳即作吐，眼瞼浮腫，有時痰中帶血，口鼻嗆血，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。推薦處方：寧嗽湯。常用藥物與參考劑量：炙紫苑 15g、麥冬 10g、知母 10g、百部 15g、款冬花 15g、桔梗 10g、甘草 5g、海浮石 15g、蘆根 20g。（2） 重癥。臨床表現(xiàn)：痰中帶血、口鼻嗆血較重者，舌紅苔黃膩， 脈數(shù)。推薦方劑：千金葦莖湯。常用藥物與參考劑量：蘆根 20g、白茅根 20g、苦杏仁10g、冬瓜仁 15g、桃仁 10g、炙紫苑 15g、麥冬 10g、知母10g、甘草 5g。推薦中成藥：痰熱清注射液。3. 恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)：咳嗽逐漸減少、減輕，痰少，兩顴發(fā)紅，潮 熱，微汗，

14、舌質(zhì)紅，苔薄，脈細數(shù)。推薦方劑：沙參麥冬湯。常用藥物與參考劑量：南沙參 15g、麥冬 10g、生稻芽15g、陳皮 10g、桔梗 10g、茯苓 15g、川貝粉 3g（沖服）、知母 10g、桑白皮 15g、地骨皮 15g、甘草 5g。11十、預(yù)防（一）一般預(yù)防措施。1. 呼吸道隔離至少到有效抗菌藥物治療后 5 天，對于未及時給予有效抗菌藥物治療的患者，隔離期為痙咳后 21 天。2. 做好住院患者所在房間通風，并按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時佩 戴醫(yī)用防護口罩，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。（二）暴露后預(yù)防。以下人群建議暴露后預(yù)防：未全程接種含百日咳成分疫苗的嬰幼兒、家庭內(nèi)和托幼機構(gòu)的密切接觸者、有明確接觸史的幼托機構(gòu)工作人員、嬰幼兒看護者、新生兒病房醫(yī)務(wù)工 作者。在暴露后 21 天內(nèi)（盡可能暴露后 12 周內(nèi)）接