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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上首 次 病 程 記 錄2015年3月16日11時15分 一、病例特點 1.患者男性，56歲，病程3月 2.臨床表現(xiàn)：腹脹不適3月，加重半月 3.既往：既往有乙肝病史。 4.體查：T36.6 P68次/分 R20次/分 BP141/92mmHg 貧血貌，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，無啰音，HR76次/分，心律齊，無雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。 5.輔助檢查：今日本院腹部彩超示肝硬化、脾大，膽囊繼發(fā)改變，腹水。 二、擬診討論 診斷依據(jù)：患者男性，56歲，“腹脹不適3月，加重半月”，體查：貧血貌，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，無啰音，HR68次/分，心律齊，無

2、雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，腹部彩超示肝硬化。 初步診斷：1. 肝硬化 2. 病毒性肝炎 慢性 乙型 三、病例分型：B型 四、診療計劃：1.護肝。 2.利尿消腫。 3.維持水電解質(zhì)平衡。 醫(yī)師簽名：雷文全 病 誌專心-專注-專業(yè) 2015年3月17日21時05分*病程記錄標(biāo)題* 今日隨王麗伶科主任查房，患者男性，56歲，“腹脹不適3月，加重半月”，體查：貧血貌，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，無啰音，HR68次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，腹部彩超示肝硬化，本院腹部彩超示肝硬化、脾大，膽囊繼發(fā)改變，腹水，肝功能示AST65U/L，ALT58U/L，AL

3、B33g/L，TBIL39.7umol/L，DBIL20.6mmol/L王主任查看患者后分析與指示如下：根據(jù)患者癥狀體征及輔助檢查結(jié)果分析，肝硬化診斷基本明確，治療上予護肝、利尿為主，加用白蛋白提高膠體滲透力，密切關(guān)注患者病情變化，注意患者電解質(zhì)等情況。醫(yī)師簽名:雷文全 2015年3月18日10時08分*病程記錄標(biāo)題* 患者仍訴腹脹不適，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸痛，大小便未見明顯異常，體查：雙肺呼吸音清，無啰音，HR72次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫 ，繼續(xù)目前治療。醫(yī)師簽名:雷文全 2015年3月21日10時11分*病程記錄標(biāo)題* 患者仍訴腹脹不適較前明顯好轉(zhuǎn)，

4、無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸痛，大小便未見明顯異常，體查：雙肺呼吸音清，無啰音，HR72次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫 ，胸片示雙側(cè)膈面位置升高，但腹部B超未見明顯異常，暫不予特殊處理，繼續(xù)目前治療。醫(yī)師簽名:雷文全 2015年3月24日10時16分*病程記錄標(biāo)題* 患者訴腹脹腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸痛，大小便未見明顯異常，體查：雙肺呼吸音清，無啰音，HR72次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫 ，血常規(guī)示W(wǎng)BC5.14*109/L，N68.5%,HGB105g/L,PLT82*109/L，繼續(xù)目前治療。醫(yī)師簽名:雷文全 2015年3月26日09時00分*病程記錄標(biāo)題* 患者訴腹脹腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸痛，大小便未見明顯異常，體查：雙肺呼吸音清，無啰音，HR72次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，目前患者病情較前好轉(zhuǎn)，患者要求出院，予辦理。 醫(yī)師簽名:雷文全