《癲癇首次病程記錄(共2頁).doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《癲癇首次病程記錄(共2頁).doc（2頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 首次病程記錄 患者xxx,女，62歲，以“反復(fù)抽搐20余年，發(fā)作2天”為主訴，于2017-04-25 08:48:14:000入院。病例特點： 1.病史：患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，四肢無力隨即突然倒地，意識不清，肌肉陣攣抽搐，無口吐白沫，無大小便失禁，經(jīng)他人搶救（掐人中）能緩解，醒后疲乏無力，20年來抽搐反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間隔時間不等，未經(jīng)任何檢查及系統(tǒng)治療，近3年來發(fā)作較頻繁，在藥店藥師指導(dǎo)下服用卡馬西平控制癥狀，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以頭暈，抽搐發(fā)作在我院就診，以“癲癇，腦梗塞”多次于住院治療（用藥不詳），每次均病情好轉(zhuǎn)出院，出院遵醫(yī)囑繼續(xù)服用卡

2、馬西平控制發(fā)作，2天前無明顯誘因又突然出現(xiàn)頭暈，耳鳴，雙眼黑朦后發(fā)生意識不清一次，肌肉陣攣抽搐，持續(xù)時間大約5分鐘（他人述說），發(fā)作時面色青紫，牙關(guān)緊閉，無嘔吐，口吐白沫，無大小便失禁，醒后倦怠，精神差，無語言不利，無肢體障礙，被他人發(fā)現(xiàn)并送至我院，門診以“癲癇”收入我科，病發(fā)以來精神欠佳，睡眠，飲食尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。請輸入既往史2.查體：T36.5.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由體位，營養(yǎng)中等，皮膚及鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)未觸及無壓痛.頭顱及五官無畸形頭發(fā)色黑白，瞳孔等大等圓對光反射存在，耳鼻部無分泌物鼻腔暢通無堵塞，聽力正常，

3、口唇無紫紺，氣管居中，甲狀腺未觸及，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，肺部觸診語顫正常，雙肺聽診無異常呼吸音，心律整齊無雜音，心率75次/分，腹部平坦無壓痛肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱正常生理彎曲，四肢無畸形關(guān)節(jié)活動自如，四肢體肌力5級.肌張力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-） 3.輔助檢查：請輸入輔助檢查 初步診斷： 原發(fā)性癲癇診斷依據(jù)： 1、老年女性：請輸入既往史 2、以“請輸入主訴”入院 3、查體:體征 4、輔助檢查: 請輸入輔助檢查鑒別診斷： 1.梅尼埃病往往無任何先兆而突然發(fā)作的劇烈的，常從夢睡中驚醒 或于晨起時發(fā)作，病人自訴周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)，閉目時覺自身在空間旋 轉(zhuǎn)，病人常呈強迫體位，不敢梢動，動則可使眩暈癥狀加重，在發(fā)病期間神 志清楚，發(fā)作時有，嘔吐，出冷汗，顏面蒼白及血壓下降等癥狀，數(shù)小 時或數(shù)天后，眩暈癥狀逐漸消失 2.腦出血：有高血壓病史.臨床癥狀和體征及物理檢查（CT）有助于鑒別診斷診療計劃： 1、內(nèi)科護理常規(guī) 2、擴血管改善腦循環(huán) 3、控制發(fā)作 4、個體化及堅持藥物治療 5、對癥治療 6、檢查血、尿常規(guī)，生化全項等 醫(yī)生簽名：專心-專注-專業(yè)