《腹股溝疝首次病程記錄(共2頁(yè)).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《腹股溝疝首次病程記錄(共2頁(yè)).doc（2頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 首次病程記錄2014-02-28 12:00患者：蔣穩(wěn)芝，女，82歲，因“右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特點(diǎn)如下：一、 病例特點(diǎn) 患者老年女性于4年前體力勞動(dòng)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時(shí)腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時(shí)可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來(lái)我院，門診經(jīng)檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大

2、小便正常，體重?zé)o明顯變化。，。既往否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。入院查體：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無(wú)紅腫，無(wú)波動(dòng)感，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。實(shí)驗(yàn)室資料：暫缺 二、擬診討論: 診斷：1、右側(cè)腹股溝斜疝，診斷依據(jù)：1）發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物4余年；2）查體增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無(wú)紅腫，無(wú)波

3、動(dòng)感，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。：；3）輔助檢查：暫缺。擬診討論：1、腹股溝直疝：常見于年老體弱者，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛，平臥后腫塊多能自行消失，絕不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生崁頓。與該患不相符。2、股疝：疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失?？仁_擊感也不明顯。與本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜積液：起床后或站立活動(dòng)時(shí)腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。超聲有助于診斷。三、診療計(jì)劃: 1三級(jí)護(hù)理，普食；2、完善血、尿常規(guī)，血凝，肝功，腎功，血糖，免疫常規(guī)，心電圖，胸片；3、擬硬膜外麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診5、已詳細(xì)向患者及其家屬交代病情及入院后相關(guān)注意事項(xiàng)，患者及其家屬表示了解并理解，詳見溝通記錄。 完成時(shí)間:2014年2月28日12時(shí)10分 職稱：主治醫(yī)師 簽名：劉晶華專心-專注-專業(yè)