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1、 首次病程記錄記錄時(shí)間：2014年 月 日 =:= 患者 ， 性， 歲，農(nóng)民，河北省三河市燕郊鎮(zhèn)一街村人。主因：陣發(fā)性眩暈3小時(shí)，于2014年07月03日 10:17門診入院。病例特點(diǎn)：1、中年男性；2、主要表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈3小時(shí)；3、患者緣于入院前3小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，呈陣發(fā)性，視物旋轉(zhuǎn)，疑似與改變體位有關(guān)，不伴惡心、嘔吐，不伴復(fù)視及意識(shí)障礙，無胸悶、胸痛、氣促及抽搐等癥，現(xiàn)為進(jìn)一步診治而來院；4、既往糖尿病病史2年，口服“格列齊特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制可；2014-06-09因肱骨頭脫位于北京三院行微創(chuàng)手術(shù)治療；近幾個(gè)月發(fā)現(xiàn)心律失常 竇性

2、心動(dòng)過緩；否認(rèn)高血壓、肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史；5、查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率56次/分，心律齊，心音有力，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，言語清晰，語言理解力、智能、定向力、記憶力均正常，雙眼活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，無眼震，無面癱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力基本正常，雙側(cè)腱反射基本正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性，雙耳聽力正常；6、輔助檢查：暫無 初步診斷：1.眩暈原因待查：.腦供血不足 .心律失常 竇性心動(dòng)過緩 2.2型糖尿病 診斷依據(jù)：1.中年男性，陣發(fā)性眩暈3小時(shí)入院；2.查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率56

3、次/分，心律齊，心音有力，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語清晰，語言理解力、智能、定向力、記憶力均正常，雙眼活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，無眼震，眼底正常，無面癱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力基本正常，雙側(cè)腱反射基本正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性，雙耳聽力正常。鑒別診斷：1.腦梗死：可表現(xiàn)為眩暈，并伴有頭痛、惡心、嘔吐，出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺異常，暫不支持，可進(jìn)一步觀察患者病情變化，必要時(shí)查頭顱CT明確顱內(nèi)情況。2. 美尼爾病：中年發(fā)病較多，病前或可有感染病史，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，伴耳鳴，眩暈發(fā)作時(shí)可有大汗、面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀，此患者無上述情況，故暫

4、不考慮美尼爾病。診療計(jì)劃：1.神經(jīng)內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食；血壓監(jiān)測(cè)；2. 完善相關(guān)輔助科室檢查；3. 給予舒血寧改善腦供血；4. 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師簽名：楊春景2014-7-4 09:30 楊春景主治醫(yī)師查房記錄楊春景主治醫(yī)師查看患者，今晨患者仍訴陣發(fā)性眩暈，由仰臥位變?yōu)樽粫r(shí)明顯，患者轉(zhuǎn)頭時(shí)無頭暈。患者頭暈時(shí)心率及血壓無明顯變化，頭暈發(fā)作時(shí)無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，不伴惡心、嘔吐，不伴復(fù)視及意識(shí)障礙，查體：BP 110/70mmHg， 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率58次/分，心律齊，心音有力，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，言語清晰，語言理解力、智能、定向

5、力、記憶力均正常，雙眼活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，無眼震，無面癱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力基本正常，雙側(cè)腱反射基本正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性，雙耳聽力正常；入院后查心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，大致正常心電圖。椎動(dòng)脈彩超示：左側(cè)椎動(dòng)脈管徑略細(xì)。頸動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊形成。頭顱CT示：雙側(cè)額葉多發(fā)低密度影，腔隙性腦梗塞可能性大。楊春景主治醫(yī)師指示：1.患者陣發(fā)性眩暈，與體位改變有關(guān)，結(jié)合患者椎、頸動(dòng)脈彩超結(jié)果，考慮診斷：腦動(dòng)脈供血不足。2.患者糖尿病病史2年，規(guī)律口服“格列齊特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，血糖控制可，明確診斷：2型糖尿病。同意口服阿司匹林腸溶片抑制血小板聚集，倍他司汀片、強(qiáng)力定眩片緩解眩暈，靜點(diǎn)舒血寧改善腦供血等綜合治療。注意觀察患者病情變化，遵囑執(zhí)行。主治醫(yī)師：楊春景/住院醫(yī)師：楊春景（代）