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1、住院患者風(fēng)險評估與再評估制度危重病人風(fēng)險評估制度及評估表的應(yīng)用,新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 滕 嫣 2013.8.21,住院患者風(fēng)險評估與再評估制度,危重患者病情風(fēng)險評估制度,危重患者安全護理制度和風(fēng)險防范,危重患者風(fēng)險評估表應(yīng)用,培 訓(xùn) 課 題,護理風(fēng)險因素篩查表應(yīng)用,護士長考核標準,住院患者風(fēng)險評估與再評估制度 一、凡每一位入院患者必須進行護理風(fēng)險因素篩查，填寫患者首次護理風(fēng)險評估表，并通過首次護理風(fēng)險篩查確認有無跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等風(fēng)險因素,二、首次護理風(fēng)險評估由主管護士在患者入院2小時內(nèi)完成。入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評估。遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成,三、填寫專項（

2、跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫）護理風(fēng)險因素評估表依據(jù)： 1、跌倒、墜床 （1）風(fēng)險指數(shù),14分輕度危險 58分中度危險 8分以上高度危險,（2）14分輕度危險，應(yīng)告知患者預(yù)防跌倒、墜床的注意事項，采取預(yù)防措施 （3）58分中度危險，應(yīng)填寫專項評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效防范措施，懸掛警示標識等,（4）8分以上高度危險。應(yīng)填寫專項評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效防范措施，懸掛警示標識，加強巡視，密切觀察，做好床頭交接班,2、壓瘡 （1）采用Norton評分法： 評分14分，提示患者有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險 12分高度風(fēng)險 8分極度風(fēng)險,（2）評分14分即可啟動防范措施，告知患者防范壓瘡的注意事項，嚴格床頭

3、交接班,（3）評分 12分即填寫壓瘡風(fēng)險評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的防范措施，懸掛警示標識，加強巡視，密切觀察，嚴格床頭交接班，跟蹤監(jiān)控，做好記錄,（4）評分8分極度風(fēng)險，填寫壓瘡風(fēng)險評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的防范措施，懸掛警示標識，加強巡視，密切觀察，跟蹤監(jiān)控，嚴格床頭交接班，做好記錄,3、管路滑脫 （1）風(fēng)險指數(shù) 13分為低度危險 4-8分為中度危險 8分為高度危險,（2）15分應(yīng)采取預(yù)防措施，告知患者預(yù)防管路滑脫的注意事項 （3）6分應(yīng)填寫防范患者管路滑脫風(fēng)險評估表并應(yīng)采取有效防范措施，懸掛警示標識，加強巡視，嚴格交接班,四、經(jīng)評估患者無風(fēng)險存在則無需填寫專項評估表；如患者病情

4、發(fā)生變化（手術(shù)、分娩、病情惡化等）時應(yīng)隨時評估,五、首次護理風(fēng)險因素評估如無風(fēng)險因素 （一）壓瘡可填24分，以此類推 （二）跌倒、墜床可填0分，以此類推 （三）管路滑脫可填0分，以此類推,六、再評估時間：入院患者經(jīng)初評后，對有風(fēng)險因素的患者，應(yīng)實行再評估 1、有壓瘡風(fēng)險因素患者每日評估一次，病情好轉(zhuǎn)后每周評估1次；8分極度風(fēng)險每班評估1次，至風(fēng)險因素消除,2、有跌倒、墜床風(fēng)險因素患者每周評估一次至風(fēng)險因素消除 3、有管道滑脫風(fēng)險因素、類導(dǎo)管患者每天評估1次，類導(dǎo)管每2天評估一次至風(fēng)險因素消除,七、患者風(fēng)險評估表應(yīng)入病歷排在護理記錄之前，其排列順序應(yīng)為： 1、首次護理評估單 2、患者首次護理風(fēng)險

5、評估表 3、患者跌倒、墜床風(fēng)險評估表 4、患者皮膚壓瘡風(fēng)險評估表 5、患者管路滑脫風(fēng)險評估表 6、危重病人風(fēng)險因素評估單,八、患者轉(zhuǎn)科 患者轉(zhuǎn)科時將“住院患者跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫風(fēng)險因素評估表”交轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)評估填寫,危重患者病情風(fēng)險評估制度 安全護理制度和防范措施,一、危重病人風(fēng)險評估制度 （一）對危重患者進行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷，以贏得患者的搶救時機,（二）危重患者病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實驗室檢查、墜床、壓瘡、

6、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險因素的評估等,（三）每班主管護士均需根據(jù)患者病情評估對分管的重病患者，密切監(jiān)測與記錄，給予有效的護理措施，并需班班床頭交接 （四）患者病情加重時再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護理措施,（五）每日患者的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下： 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估 （1）患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估,（2）意識障礙患者使用Glasgow評分標準評估患者意識障礙或昏迷程度 （3）發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，以評估患者的中

7、樞神經(jīng)功能,2、呼吸系統(tǒng)評估 （1）評估自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重,（2）觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停,（3）觀察呼吸機運行情況 （4）觀察兩肺呼吸音。聽診時注意有無哮鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有哮鳴音，特別是病情極重的患者 （5）觀察血氣分析情況 （6）胸腔閉式引流者：觀察水柱波動情況，引流物顏色、性質(zhì)和量,3、心血管系統(tǒng)評估 （1）觀察心電監(jiān)護連接情況 （2）對心

8、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測示波結(jié)果，及時評估并記錄,4、排泄系統(tǒng)評估 （1）觀察留置尿管情況，是否通暢，引流尿液顏色、性質(zhì)和量 （2）觀察液體平衡、特殊指標等情況 （3）觀察有無異常排尿 （4）觀察有無異常排便,5、實驗室檢查 重點關(guān)注實驗室檢查指標包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標等危急值報告情況 6、認真對墜床、壓瘡、管道滑脫風(fēng)險因素進行評估及再評估并采取有效防范措施，提高對患者危險因素判斷的敏感性,（六）責(zé)任護士每日評估病情后，采取相應(yīng)的護理措施并評價效果，及時記錄在護理記錄單上 （七）備好必要的搶救藥品和設(shè)備隨時準備搶救,（八）評估與再評估時間界定 1、醫(yī)囑下病?；虿≈丶磻?yīng)

9、認真評估并填寫危重患者風(fēng)險因素評估表 2、再評估每天一次，至醫(yī)囑停止病?；虿≈貫橹?二、危重患者安全護理制度和風(fēng)險防范措施（一）危重患者安全護理制度 1、保證危重患者基礎(chǔ)護理安全： （1）昏迷、癱瘓等患者注意保持肢體功能位置，定時按摩，預(yù)防關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮、足下垂、深靜脈血栓,（2）臥位舒適，注意皮膚護理，定時翻身、扣背，防止壓瘡。約束用具使用妥當(dāng)，防止墜床 （3）重癥肌無力、鼻飼營養(yǎng)、存在誤吸危險的患者床邊應(yīng)備吸引器,2、保證危重患者監(jiān)護安全: （1）監(jiān)護儀器定期保養(yǎng)、登記，呈備用狀態(tài) （2）及時正確處理監(jiān)護儀器報警信息 （3）定時檢查使用中監(jiān)護儀的各導(dǎo)聯(lián)線連接情況，防止脫落、受壓、折疊,

10、（4）呼吸機使用過程中旁邊應(yīng)備呼吸氣囊,3、保證危重患者轉(zhuǎn)運安全: （1）嚴格執(zhí)行危重患者轉(zhuǎn)運制度 （2）轉(zhuǎn)運之前充分評估，對轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險做出預(yù)測，并與轉(zhuǎn)運科室取得聯(lián)系，做好迎接患者的準備,（3）轉(zhuǎn)運中注意觀察生命體征，尤其在搬運前后注意觀察血壓波動情況 （4）根據(jù)患者需要準備各種搶救藥物、搶救器械,4、保證危重患者治療及給藥安全: （1）嚴格執(zhí)行查對制度，尤其在患者昏迷、譫妄等意識障礙情況下更應(yīng)加強查對 （2）特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物等使用時嚴格按醫(yī)囑準確使用，并根據(jù)醫(yī)囑進行調(diào)整,（3）快速大量輸血時，嚴格執(zhí)行安全輸血制度，嚴密觀察各種輸血并發(fā)癥，減少對患者的

11、損害 （4）確保患者各輸液管道及引流管道的通暢 （5）嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度,5、保證危重患者搶救安全： （1）由護士長負責(zé)組織、指揮搶救工作。護士長不在時，由值班醫(yī)師和護理人員負責(zé)。有疑難問題，立即向上級醫(yī)師報告 （2）搶救藥品、器械、用物要做到五定，保證標簽醒目，清點取用方便。班班交接、登記 （3）認真做好搶救記錄及登記工作,（二）危重患者安全風(fēng)險防范措施 1、護理人員必須高度重視護理風(fēng)險的重要性和必要性，提高執(zhí)業(yè)風(fēng)險意識及法律意識，牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”觀念。做到有預(yù)見性，對潛在的不安全因素重點防范，制定各種護理緊急風(fēng)險預(yù)案,2、制定完善的護理規(guī)章制度。及各種護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)交接流程

12、3、落實分級護理制度，對患者的病情變化做到心中有數(shù) 4、嚴格落實急救物品管理、使用、維修、保養(yǎng)、補充等，急救設(shè)備及藥品完好率達100%，熟練掌握各種急救設(shè)備的使用,5、加強護理基本技能和專科技能操作訓(xùn)練，掌握多學(xué)科業(yè)務(wù)知識及先進儀器的使用方法，提高應(yīng)急能力 6、嚴格執(zhí)行執(zhí)行“三查七對”制度，熟悉、掌握藥物的性質(zhì)、用法、劑量以及配伍禁忌,7、嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，只有在搶救時（包括手術(shù)時）方能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時應(yīng)向醫(yī)師復(fù)述一遍，經(jīng)雙方核對確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑 8、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，及無菌技術(shù)操作，重要護理操作履行告義務(wù),9、真實、準確、客觀記錄患者病情變化。發(fā)現(xiàn)

13、問題及時報告醫(yī)師，護理記錄與醫(yī)療記錄應(yīng)保持一致性，以免貽誤病情 10、加強護患溝通，合理滿足患者及家屬情感、心理等需求，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,11、落實安全護理措施，防范護理不良事件發(fā)生 （1）預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡、脫管做好風(fēng)險因素評估，采取有效防范措施,（2）避免患者誤吸、窒息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂。定時翻身叩背，使痰液松動易于吸出，避免痰液稀釋后患者無力咳出發(fā)生窒息,（3）及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，如無禁忌協(xié)助患者盡早進食。留置胃管患者進食前先抽取胃內(nèi)容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸,（4）強化危重患者的細節(jié)管

14、理，護士要有一絲不茍的“慎獨”精神，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，安全管理制度等。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。護士長和高年資護士定期對年輕護士進行專業(yè)指導(dǎo)，對存在的隱患妥善處理，保證護理安全,危重患者風(fēng)險評估表 護理風(fēng)險因素篩查表 護士長考核標準,護理整改通知書模板,需要說明的幾個問題？ （一）關(guān)于護理記錄的問題 危重病人護理記錄每班要做一清楚扼要的小結(jié)，小結(jié)要囊括本班動態(tài)記錄的重點內(nèi)容，要有條理性和邏輯性,（二）統(tǒng)一全院高危藥品標識粘貼的部位，統(tǒng)一盛放高危藥品的藥盒（綜合病房樓、急診外科樓、放射檢驗樓、泌尿外科樓、凱悅樓， （護理部與藥劑科聯(lián)系）,（四）統(tǒng)一重點部門參觀服（已交后勤做，關(guān)鍵是做后重點部門一

15、定要領(lǐng)，一次領(lǐng)完） （五）凡重癥醫(yī)學(xué)科因人力資源問題，護士上12小時班次的要補寫相應(yīng)的崗位責(zé)任制，周六前上交護理部,（六）凡臨床科治療柜臺面破損生銹，會后找許廣亮護士長登記，寫清幾個柜，幾個面，實事求是，登記后由護理部送交楊繼強科長負責(zé)找人噴塑,（七）關(guān)于質(zhì)量管理工具的應(yīng)用問題，到現(xiàn)在為止，各科沒有很好的應(yīng)用包括護理部，從8月份開始，各臨床科及重點部門每月至少做兩種工具圖，一個是魚骨圖，一個是柱狀圖,魚骨圖用來分析護理質(zhì)量存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)或出現(xiàn)的不良事件的原因分析。柱狀圖用來進行對比，如上一個月和下一個月各項質(zhì)量指標是否提升或降低，上一個季度與下一個季度對比是否上升或是下降,（八）今天發(fā)的便簽是護理部的初編，護士長根據(jù)護理部所發(fā)便簽的內(nèi)容，屬于科室做的，從現(xiàn)在起要積極進行準備，時間不等人，護理部還要陸續(xù)為各科準備共性的資料，希望大家嚴格認真的執(zhí)行,謝謝！,