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1、脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理實(shí)習(xí)生：胡建艷、周靜、許迎春、陳文肇、 王芮 指導(dǎo)教師：王明霞,康復(fù)科實(shí)習(xí)生：胡建艷、周靜、陳文肇、許迎春、王芮指導(dǎo)老師：王明霞,2、相關(guān)知識(shí),3、康復(fù)措施,4、護(hù)理診斷,5、護(hù)理措施,6、健康教育,目錄,1、病歷導(dǎo)入,病歷導(dǎo)入,患者李世斌，男性，44歲，因“頸椎骨折術(shù)后伴四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙24天”于2013-07-22門診入院?；颊哂?013-06-28開車時(shí)汽車不慎側(cè)翻（頸部著地），當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)清楚，四肢活動(dòng)不能（具體情況不詳）。急診120送于慈溪人民醫(yī)院求治，給予攝片示：頸6椎體爆裂性骨折伴頸椎脊髓損傷。于2013-07-05行頸椎骨折切開鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予抗感

2、染、脫水、止血等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后，現(xiàn)為求進(jìn)一步康復(fù)治療，今至我院求治。,?？魄闆r：雙乳頭水平以下痛覺(jué)消失，感覺(jué)存在，雙上肢自肘關(guān)節(jié)以上淺感覺(jué)正常，雙側(cè)前臂淺感覺(jué)消失。雙側(cè)聳肩肌力IV級(jí)，雙側(cè)上臂肌力IV，雙側(cè)前臂肌力1級(jí)，雙腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)消失，雙下肢肌力0級(jí)，上肢肌張力低，上下肢肌張力略低，雙側(cè)上肢腱反射（+），雙下肢腱反射消失，骶尾部無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)踝陣攣（+）。肛門反射陰性，肛門括約肌無(wú)收縮，大小便失禁。診斷：1、高位截癱 2、頸6椎體骨折術(shù)后,脊髓相關(guān)知識(shí),脊髓是中樞神經(jīng)的一部分，位于脊椎骨組成的椎管內(nèi)，呈長(zhǎng)圓柱狀，全長(zhǎng)4145厘米。上端與顱內(nèi)的延髓相連，下端呈圓椎形隨個(gè)

3、體發(fā)育而有所不同，成人終于第一腰椎,下緣或第二腰椎上部（初生兒則平第三腰椎）。,8,后角 側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段) 前角,灰質(zhì)連合中央管,外側(cè)部,脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu),后角: 從后向前：后角邊緣核、膠狀質(zhì)、后角固有核、胸核 含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元中間帶 中間帶外側(cè)核交感神經(jīng)中樞 中間帶內(nèi)側(cè)核與內(nèi)臟感覺(jué)有關(guān)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 位置內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌 外側(cè)群；支配四肢肌 功能-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：支配梭外?。ㄜ|干、四肢?。?-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：支配梭內(nèi)肌,中間帶(前后角之間),灰質(zhì)(“H”形灰質(zhì)柱),脊髓的功能,一、傳導(dǎo)功能二、反射功能 1、軀體反射 （1）淺反射 (2)深反射 2、內(nèi)臟反射,脊髓損傷的定義,脊髓損傷(spin

4、al cord injury，SCI)是指由外傷、疾病等原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。,脊髓損傷的原因,車禍,腫瘤,脊髓炎癥,高空墜落,運(yùn)動(dòng)損傷,血管性疾病,脊髓損傷,外傷性,非外傷性,非外傷性,外傷性,外傷性,非外傷性,病因,脊髓損傷病因構(gòu)成示意圖,脊髓損傷的分類,按損傷部位分頸髓損傷，胸髓損傷，腰髓損傷，骶髓損傷。按影響四肢劃分為四肢癱，截癱。按損傷程度分為不完全性脊髓損傷，完全性損傷,SCI臨床特征,SCI主要臨床特征 脊髓休克 運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙 體溫調(diào)節(jié)障礙 痙攣 排便功能障礙 性功能障礙,15,運(yùn)動(dòng)障礙,肢體癱瘓單

5、個(gè)肢體雙側(cè)肢體（截癱）四肢（四肢癱）肢體痙攣肌張力增高反射亢進(jìn)陣攣,17,大小便控制障礙,排尿功能障礙充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克S2以上損傷：反射（自動(dòng)）性膀胱膀胱感覺(jué)消失，排尿反射存在S2-S4損傷：非反射（自主）性膀胱：膀胱感覺(jué)及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài)（尿潴留）排便功能障礙S2以上損傷：反射（自動(dòng)）性排便（便秘）S2-S4損傷：非反射（自主）性排便（失禁）,18,性功能障礙男性：勃起異常女性：月經(jīng)紊亂仍可以有生育功能心肺BP, P呼吸：高位脊髓損傷,其他并發(fā)癥壓瘡肢體攣縮尿道感染骨質(zhì)疏松,19,脊髓休克(Spinal Shock),功能性抑制出現(xiàn)時(shí)間：損傷后即刻表現(xiàn)：損傷水平以

6、下所有反射及感覺(jué)消 失，肢體軟癱持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)-數(shù)周機(jī)制：高級(jí)中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷恢復(fù)體征：出現(xiàn)球海面體肌反射 （比肢體反射出現(xiàn)早）,20,臨床綜合征-馬尾綜合征,cauda equina syndrome椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失弛緩性癱瘓外周神經(jīng)損傷特征不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁,脊髓損傷的康復(fù)原則,訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力,以康復(fù)治療為中心,指導(dǎo)患者功能鍛練,急 恢性 復(fù)期 期,藥物、手術(shù)治療,急救、制動(dòng)固定,防止二次損傷,該患者在我科的主要康復(fù)治療情況,一、藥物治療,活血、改善微循環(huán)：丹紅注射液（20ml）40ml 靜脈輸營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液

7、40mg靜脈 續(xù)滴促進(jìn)骨折愈合：八味秦皮丸1g口服3/日,24,二、康復(fù)措施1.四肢肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)松動(dòng),25,站立床,2.直立活動(dòng)：站立斜床 作用預(yù)防體位性低血壓下肢關(guān)節(jié)攣縮骨質(zhì)疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通氣膀胱、直腸功能注意事項(xiàng)角度時(shí)間,3.高壓氧治療,4.中醫(yī)治療：針灸,5.氣壓治療,6.特殊康復(fù)治療人臍血干細(xì)胞移植,該患者在我科分別于2013年8月7號(hào)和8月27號(hào)兩次經(jīng)椎管注入人臍血干細(xì)胞,干細(xì)胞的定義,干細(xì)胞英文為stem cell，干細(xì)胞是指一類具有自我更新、無(wú)限增殖和多向分化的多潛能細(xì)胞群體，即這些細(xì)胞可以通過(guò)細(xì)胞分裂維持自身細(xì)胞群的大小，同時(shí)又可進(jìn)一步分化成為各種不同的組織細(xì)胞

8、，從而被醫(yī)學(xué)界稱之為萬(wàn)用細(xì)胞。,干細(xì)胞移植在脊髓損傷中的作用,脊髓損傷后移植的神經(jīng)干細(xì)胞能向損傷處遷移，且存活和增殖，分化為神經(jīng)元或星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞，出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞軸突與髓鞘的再生，建立正確的和功能性的突觸連接；并使殘存脫髓鞘的神經(jīng)纖維和新生的神經(jīng)纖維形成新的髓鞘，保持神經(jīng)纖維功能的完整性，恢復(fù)受損神經(jīng)功能。,最大限度地恢復(fù)獨(dú)立生活能力 增強(qiáng)心理適應(yīng)能力 提高生存質(zhì)量 能以良好的心態(tài)回歸家庭與社會(huì) 開始新的生活,康復(fù)治療的目標(biāo),32,該病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題,病歷回顧,患者李世斌，男，44歲，因“頸椎骨折術(shù)后伴四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙24天”入院。經(jīng)相關(guān)輔助檢查和?？茩z查，診斷為高位截癱,

9、護(hù)理查體,體溫37，脈搏65次/分，呼吸18次/分，血壓110/80mmHg。左前臂外側(cè)皮膚約有7*4cm皮膚挫裂傷，皮膚大部分已結(jié)痂，未見明顯滲出。大小便失禁，導(dǎo)尿管在位通暢。,護(hù)理診斷,焦慮：關(guān)與喪失生活工作能力和病程長(zhǎng)有軀體移動(dòng)障礙：與肢體截癱有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床與皮膚局部血運(yùn)不良有關(guān)氣體交換受損：與脊髓損傷、呼吸機(jī)麻痹、清理呼吸道無(wú)效致分泌物存留有關(guān)自我形象紊亂：與軀體移動(dòng)和 感覺(jué)障礙有關(guān),該患者有哪些護(hù)理措施,護(hù)理措施,焦慮情緒（1）做好病人及家屬的心理護(hù)理，加強(qiáng) 疏導(dǎo)工作（2）耐心傾聽患者訴說(shuō)，了解其心理障礙的程度，尊重、關(guān) 懷和體貼患者（3）可向患者介紹一些疾病的

10、知識(shí)及成功的案例樹立 信心（4）鼓勵(lì)多接觸社會(huì)及人際交往，尋求家人及社會(huì)的支持評(píng)價(jià)：患者及家屬焦慮情緒有所改善積極面對(duì)疾病。,軀體移動(dòng)障礙（1）安置病人病人以舒適體位，保持患者肢體的功能位（2）向患者家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)的功能鍛煉。（3）協(xié)助患者的日常生活評(píng)價(jià)：病人在康復(fù)科軀體移動(dòng)障礙得到改善且脊髓功能沒(méi)有進(jìn)一步惡化,有效預(yù)防皮膚完整性受損（1）使用氣墊床，保持床單位的整潔干燥（2）勤翻身，合理使用肢墊，保護(hù)壓瘡易發(fā)部位（3）及時(shí)處理大便，保持臀部皮膚干燥（4）飲食指導(dǎo)：進(jìn)高蛋白高維生素食物，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)評(píng)價(jià)：病人沒(méi)有出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡的出現(xiàn),氣體交換受損（1）保

11、證有效的氣體交換，防止缺氧 呼吸驟停（2）加強(qiáng)觀察和保持呼吸道通暢（3）吸氧（4）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理（5）深呼吸鍛煉（6）外出時(shí)備用氧氣枕評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有出現(xiàn)缺氧的情況,正確對(duì)待自我形象的改變,（1）做好病人的心理護(hù)理，讓其從病痛中走出來(lái)積極面對(duì)疾病。（2）生后中要鍛煉病人的自理能力重拾面對(duì)生活的信心。（3）家人及朋友要多關(guān)心患者的情緒變化，不要忽略患者的主觀感受。鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。評(píng)價(jià)：患者接受了自己身體的現(xiàn)狀積極面對(duì)疾病。,康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo),個(gè)體化方案,長(zhǎng)期康復(fù),全面康復(fù),家屬參與,健康教育,1、向患者宣教脊髓損傷康復(fù)鍛煉的意義和原則患者在康復(fù)治療應(yīng)是以強(qiáng)化殘存功能、預(yù)防繼發(fā)病變以及

12、對(duì)生活環(huán)境、生活用具進(jìn)行調(diào)整和改造。放松心情,減少焦慮積極治療。,2、飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人多吃一些富含蛋白質(zhì)的食物，多吃新鮮的水果蔬菜，例如豆制品，肉類等，增加皮膚的彈性,利用殘存功能,3.指導(dǎo)病人練習(xí)床上起坐，使用輪椅，助行器等上下床和行走方法,4.病人出院后須繼續(xù)康復(fù)鍛煉，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 出院后告知病人可以在家中做康復(fù)鍛煉并教病人家屬怎樣為病人做康復(fù)訓(xùn)練，并熟知那些脊髓損傷后有哪些并發(fā)癥并且預(yù)防。,5.日常生活中特別是冬天要預(yù)防燙傷病人告知家屬病人當(dāng)前情況注意防燙傷,6.指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用清潔導(dǎo)尿技術(shù)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿而引起泌尿道感染并且告知病人定期法院檢察，進(jìn)行理療有助于刺激肌收縮和機(jī)能恢復(fù),小結(jié),了解該病人的病情及進(jìn)展熟悉脊髓的相關(guān)內(nèi)容掌握該患者在康復(fù)科進(jìn)行的康復(fù)措施掌握該患者存在的護(hù)理問(wèn)題及解決方法展現(xiàn)護(hù)理措施的成效及健康教育,