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1、慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,孫永昌 北京大學(xué)第三醫(yī)院,COPD的治療目標(biāo) -2016 GOLD,減輕癥狀,降低風(fēng)險(xiǎn),中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016),慢阻肺穩(wěn)定期治療措施,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影

2、響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級(jí)別A）。即使是促進(jìn)戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心，主要的支氣管舒張劑療法包括抗膽堿能制劑、2-受體激動(dòng)劑、茶堿或聯(lián)合治療對(duì)于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來(lái)說(shuō)，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B） 流感疫苗 氧療、康復(fù)鍛煉、通氣支持、外科手術(shù),教育與管理：戒煙,藥物治療,非藥物治療,非藥物治療,氧療,COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧

3、療可以改善生存率并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1-2L/min, 15h/d 長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為： PaO255%）,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,康復(fù)治療,各階段慢阻肺患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周 -改善活動(dòng)耐量（A類證據(jù)） -減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)） -提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)） -降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類證據(jù)） -減少慢阻肺所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)） -提高生存率（B類證據(jù)）,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma All

4、iance,康復(fù)治療的內(nèi)容,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,呼吸生理治療,全身性運(yùn)動(dòng)：步行、爬樓、踏車(chē)呼吸肌訓(xùn)練：腹式呼吸鍛煉等,肌肉訓(xùn)練,幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,營(yíng)養(yǎng)支持,教 育,精神治療,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多CO2,主要內(nèi)容,2015 GOLD的管理目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,穩(wěn)定期治療藥物分類,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthm

5、a Alliance,恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軠p少癥狀、減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量根據(jù)病情嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化用藥,GOLD 2015推薦,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),藥物治療的關(guān)鍵點(diǎn),中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,原則：穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療應(yīng)該個(gè)體化，以減輕癥

6、狀和改善生活質(zhì)量為目的支氣管舒張劑：是控制慢阻肺癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防、減輕癥狀和急性發(fā)作療效：現(xiàn)有慢阻肺治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)，目前慢阻肺的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥,如何看待藥物治療在慢阻肺治療中的作用,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量,支氣管舒張劑,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控

7、制慢阻肺癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的自然病程（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,支氣管舒張劑,茶堿類,吸入抗膽堿能藥物,2-受體激動(dòng)劑,LAMA+LABA,ICS/LABA,異丙托溴銨,噻托溴銨,短效,長(zhǎng)效吸入,長(zhǎng)效口服,氟替卡松/沙美特羅,布地奈德/福莫特羅,丙酸倍氯米松/福莫特羅,支氣管舒張劑,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,療效好，副作用少與口服相比，吸入劑副作用少，因此多首選吸入治療

8、吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好（A類證據(jù)）與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用,治療基礎(chǔ)用藥,短效抗膽堿能藥物,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,非選擇性M-R拮抗劑,十余分鐘，30-90分鐘達(dá)高峰,6-8小時(shí)，長(zhǎng)于2-受體激動(dòng)劑,2-4噴（20g/噴），每天3-4次,口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）,氣霧劑,異丙托溴銨,有何副作用,名稱,現(xiàn)有劑型,在慢阻肺中的應(yīng)用,起效時(shí)間,藥效持續(xù)時(shí)間,作用機(jī)制,如何使用,治療基礎(chǔ)用藥,長(zhǎng)效抗膽堿能藥物,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,M3-

9、受體、M1-受體拮抗劑,24小時(shí)以上,18g，每天1次,噻托溴銨,名稱,在慢阻肺中的應(yīng)用,藥效持續(xù)時(shí)間,如何使用,作用機(jī)制,規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少慢阻肺急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練效果,Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16. Casaburl R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,抗膽堿能藥物在COPD的作用,阻力1/半徑4,組胺半胱氨酰白三烯前列腺素 D2,迷走神經(jīng),乙酰膽堿,抗膽堿能藥物,膽堿 能“張力”,2激動(dòng)劑,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma All

10、iance,噻托溴銨長(zhǎng)效抗膽堿藥的藥理作用機(jī)制,M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多,副交感神經(jīng)節(jié),乙酰膽堿,直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌,煙堿受體 (+)M1-受體 (+),M2-受體 ()M3-受體 (+),M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮,M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張,噻托溴銨選擇性阻斷M1、M3受體,Tina Koumis，New Drug，2005：27:377-392Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117: 63S 66S,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,噻托溴銨的臨床應(yīng)用,持續(xù)改善肺功能、

11、提高運(yùn)動(dòng)耐量減輕癥狀、改善健康生活質(zhì)量減少急性加重，肺炎風(fēng)險(xiǎn)更低一天一次、使用方便、依從性高,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,常作為“救急”藥物，按需使用,短效2-受體激動(dòng)劑,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,數(shù)分鐘，15-30min達(dá)高峰,4-6小時(shí),1-2噴（100g/噴，不超過(guò)8-12噴/24h）,肌肉震顫，心動(dòng)過(guò)速,氣霧劑、片劑,沙丁胺醇、特布他林,現(xiàn)有劑型,名稱,在慢阻肺中的應(yīng)用,藥效持續(xù)時(shí)間,如何使用,起效時(shí)間,有何副作用,規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）,長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China As

12、thma Alliance,3-5min,12小時(shí)以上,4.5-9g，每日2次,干粉劑,福莫特羅,現(xiàn)有劑型,名稱,在慢阻肺中的應(yīng)用,藥效持續(xù)時(shí)間,如何使用,起效時(shí)間,2-受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng),高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等慢阻肺患者使用可有一過(guò)性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,茶堿類藥物的臨床應(yīng)用,口服：每日不超過(guò)1.0克 - 氨茶堿6-10mg/Kg/d - 茶堿緩釋片：200-600mg/d常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心

13、律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15g/ml - 治療作用：5g/ml - 副作用明顯增加：15g/ml,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,影響茶堿代謝的因素,老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害藥物：大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類，西咪替丁，口服避孕藥等,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,吸煙飲酒藥物：抗驚厥藥，利福平等,血藥濃度,血藥濃度,支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物和2-受體激動(dòng)劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善（A類證

14、據(jù)）,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,口服糖皮質(zhì)激素,對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺D患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療（A類證據(jù)） - 療效尚無(wú)定論 - 副作用多（尤其是激素性肌?。?duì)于慢阻肺患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，不用來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,吸入糖皮質(zhì)激素,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,適應(yīng)癥,評(píng)價(jià),長(zhǎng)期規(guī)律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的進(jìn)行性下降 有適應(yīng)征的患者，長(zhǎng)期吸入激素可減少急性加重，改善生 活質(zhì)量（A

15、類證據(jù)） 但突然中斷吸入激素治療，一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重,適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（級(jí)和級(jí)）并且有臨床癥狀及 反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）,其他藥物治療,疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,祛痰藥與鎮(zhèn)咳藥,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、厄多司坦等。慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量粘液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,對(duì)于慢阻肺患者而言，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的問(wèn)題咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用在

16、慢阻肺穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）,鎮(zhèn)咳藥,祛痰藥（粘液溶解劑）,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),抗氧化劑與免疫調(diào)節(jié)劑,慢阻肺氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重慢阻肺的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，可以降低慢阻肺反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度，減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,免疫調(diào)節(jié)劑,抗氧化劑,疫苗,流感疫苗可以減輕慢阻肺的嚴(yán)重程度和病死率（A類證據(jù)）。 可每年給予一次（秋季）或兩次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。對(duì)老年慢阻肺患者更有效,中 國(guó) 哮 喘 聯(lián) 盟China Asthma Alliance,總結(jié),慢阻肺的管理目標(biāo)是