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1、勐臘縣第二人民醫(yī)院急診科?？谱o理常規(guī)主講人：李桂梅,目錄,一、急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)二、高熱護理常規(guī)三、休克護理常規(guī)四、昏迷護理常規(guī)五、呼吸衰竭護理常規(guī)六、心力衰竭護理常規(guī)七、心臟驟停復蘇急救護理常規(guī)八、毒蕈中毒護理常規(guī)九、急性百草枯中毒十、支氣管哮喘護理常規(guī)十一、上消化道出血十二、急性心肌梗死護理常規(guī),急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī),一、概述有機磷農(nóng)藥（有機磷酸類農(nóng)藥）在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酰酶，膽堿酯酶（ChE）活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿（ACh）的作用，組織中乙酰膽堿過量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過度興奮，引起毒蓸堿（M）樣、煙堿（N）樣和中樞系統(tǒng)癥狀。（臨床表現(xiàn)）A、毒曹堿（M

2、）樣癥狀B、煙堿（N）樣癥狀C、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（治療要點）清除毒素、解毒、促進毒物排泄、毒癥治藥、反跳與猝死的預防。,二、護理措施1、迅速清除毒物（1）減少毒物吸收：脫去污染衣服，用肥皂或清水（忌用熱水）清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。（2）選擇適當?shù)南次敢毫⒓催M行洗胃，洗胃原則：盡早、徹底、反復、間斷。（3）、促進毒物排泄，快速補充液體，使用利尿劑、導瀉劑。2、病情觀察（1）應用阿托品的觀察。明確阿托品化的指征：瞳孔較前散大（不超過5mm）不在縮小、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、口干、肺部濕啰音減少或消失、輕度躁動不安、心率加快（100-120次分）。區(qū)分阿托品化和在阿托品中毒。停藥時應逐

3、漸減量。,（2）觀察是否出現(xiàn)“反跳”。如體溫突然降低，表現(xiàn)為多汗、流延、瞳孔縮小、肌束顫動、肺水腫、胸悶、語言不清、吞咽困難等，應及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，立即靜脈補充阿托品，再次迅速達阿托品化的狀態(tài)。(3)警惕“中間綜合征”的發(fā)生。一般在急性中毒后2496小時突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的癥狀群。稱“中間型綜合征”。因此應密切觀察患者神志，呼吸的頻率、節(jié)律、深度變化，出現(xiàn)頸、上肢和呼吸肌麻痹，如眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱等，應及時通知醫(yī)生，維持有效通氣功能。3一般護理 禁食期間做好口腔護理，口唇干裂者涂石蠟油或干油。留置尿管期間，保持引流通暢，防受壓、逆流，每周更換引流袋2次，常規(guī)會陰護理每日2次。做

4、好安全防護，加強康復，予床欄，必要時可適當約束，用安定等鎮(zhèn)靜劑。同時根據(jù)患者情緒給予心理護理及健康教育。,高熱護理常規(guī)1.按各科一般護理常規(guī)。2.絕對臥床休息，病室內(nèi)應保持空氣新鮮、溫度、濕度適宜（溫度為1820，濕度5060%）。3.給予高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進食者，用鼻飼補充營養(yǎng)，每日攝入總熱量應為3000卡。給予足夠的水份，成人每日至少飲水3000毫升。觀察尿量。4.每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次。體溫在39以上（口表）應予物理降溫；高熱抽搐時，應按醫(yī)囑即給鎮(zhèn)靜藥物。做好安全防護工作，防止舌咬傷和墜床。保持呼吸道通暢。體溫驟降時，應注意虛脫發(fā)生。,5.做好口腔及皮膚護理

5、，大量出汗者及時更換被單、衣褲，防止并發(fā)癥的發(fā)生。6.觀察發(fā)熱規(guī)律、特點及伴隨癥狀，及時記錄，并通知醫(yī)師。出現(xiàn)譫妄、昏迷時應加床欄防護。診斷未明確的病人，應按醫(yī)囑留取各種化驗標本。疑有傳染病可能者，注意消毒隔離。,休克護理常規(guī)1.將病人安置在搶救室內(nèi)，根據(jù)病情取休克臥位。2.避免搬動、注意保暖、防止燙傷，觀察末梢循環(huán)。3.積極配合醫(yī)師搶救，針對不同的休克病因，給予對癥護理：遵醫(yī)囑作病因治療：失血性休克，需立即止血和配血，準備輸血或手術藥物治療。感染性休克，迅速應用有效抗生素；心源性休克，主要恢復心功能；過敏性休克，應立即除去致敏原，迅速使用鹽酸腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物等。補充血容

6、量，盡快建立良好的靜脈通道。靜脈輸入各種升壓藥時，防止外溢，以免影響升壓效果和引起局部組織壞死。根據(jù)病情，掌握輸液速度，防止肺水腫。4.給氧：氧流量24升/分，保持呼吸道通暢。,5.嚴密觀察病情：注意病人意識變化。每隔1530分鐘測量血壓、脈搏、呼吸1次并作記錄，血壓穩(wěn)定后，可酌情減少測量次數(shù)。心源性休克特別應觀察心率、節(jié)律、心電圖變化。觀察每小時尿量及少尿、無尿的指征。準備記錄24小時出入量。6.加強基礎護理，保持床鋪干燥平整，預防并發(fā)癥。,昏迷護理常規(guī)1.按原發(fā)病時進行對癥護理。2.譫妄、煩躁不安者，應加床欄，適當約束。剪短指甲，以防外傷。注意保暖，用熱水袋時水溫不能超過50，避免燙傷。3

7、.按醫(yī)囑給予鼻飼飲食，溫度適宜。保持每日總熱量2500卡以上及足夠水份，鼻飼管每周更換1次。4.給口服藥時，藥片、丸劑應碾碎成粉劑，用水混勻，方可口服或從鼻飼管中注入。5.使病人頭偏向一側，防止分泌物吸入氣管。定時拍背，隨時注意吸痰，保持呼吸道通暢，嚴防肺部并發(fā)癥。必要時吸氧。,6.取下活動假牙，每日口腔護理2次，預防口腔炎及腮腺炎。唇部涂潤滑劑。7.兩眼不能閉合時，每日用抗生素眼膏涂敷可覆蓋凡士林紗布，以免角膜干燥、受傷。張口呼吸者，口部蓋上濕紗布。8.注意皮膚護理，預防褥瘡，保持床鋪干燥、清潔，每隔2小時翻身1次，用50%紅花酒精按摩骨突處，每日24次。9.長期迷昏者，注意肢體功能位置，為

8、病人作肢體按摩和四肢活動，防止肌肉萎縮。10.準備記錄出入量，觀察電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)。嚴密觀察病情，注意神志、意識及瞳孔變化，瞳孔散大、縮小或反應遲鈍，均勻及時通知醫(yī)師并作記錄。給予物理降溫。11.保持兩便通暢，必要時行通便，導尿。,呼吸衰竭護理常規(guī)1.按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。2.保持呼吸道通暢。清除積痰，每2小時翻身拍背1次，鼓勵病人咳出痰液。重病者予電動吸痰。3.合理用氧。對型呼衰病人，應低流量（12升/分）持續(xù)給氧，并觀察呼吸節(jié)律、頻律的改變。給氧過程中，若呼吸困難緩解，心率減慢、紫紺減輕，表示氧療有效。若呼吸過緩或意識障礙加深，需警惕二氧化碳潴留加重，應與醫(yī)師聯(lián)系給予興奮劑或輔助呼吸

9、，或適當減低氧流量。4.注意掌握生命體征的變化。如兩側瞳孔不等大，提示腦水腫并發(fā)腦疝，必須立即通知醫(yī)師，緊急搶救。注意觀察痰量及性狀。觀察應用呼吸興奮劑的反應。,5.對氣管切開的病人，按氣管切開護理常規(guī)。6.應用利尿和脫水劑時，注意觀察藥物的效果，并記錄出入量。7.心功能不全的病人，靜脈輸液量不宜過多，滴數(shù)不宜過快，以免發(fā)生肺水腫。8.備好搶救物品。9.對恢復期的病人，應鼓勵其增進營養(yǎng)，及早下床活動，作腹式呼吸、以增強機體抵抗力和呼吸機力量，改善呼吸功能，并指導病人防止勞累，預防呼吸道感染，戒煙。,心力衰竭護理常規(guī)1.按心臟病一般護理常規(guī)。2.鼓勵長期臥床病人，做下肢自主活動。必要時行被動運動

10、，防止下肢靜脈血栓形成。3.給予低熱量、高維生素、無鹽、低鈉、易消化飲食，少量多餐。4.準確記錄24小時出入量。5.嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、節(jié)律、尿量及水腫6.使用利尿劑者，應觀察有無脫水和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。若有疲乏無力、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀出現(xiàn)，及時通知醫(yī)師。,7.服用洋地黃藥物前，需檢查心率和節(jié)律情況，服藥后應觀察洋地黃毒性反應。如有反應要先停止給藥，立即通知醫(yī)師。使用西地蘭靜脈注射藥物需稀釋，混勻后應緩慢推注（1015分鐘）。推注時需觀察病人情況。8.病情嚴重伴紫紺時，應予間斷吸氧。病人突然出現(xiàn)心慌、氣短，咳粉紅色沫痰，為急性左心衰竭肺水腫的表現(xiàn)，應及時通知醫(yī)師，備好搶救用物，

11、立即吸氧，濕化瓶內(nèi)放2030%酒精，每2小時更換1次。9.嚴密觀察病情變化，如出現(xiàn)深而慢呼吸、嗜睡、昏迷及多尿、少尿等癥狀，均應立即通知醫(yī)師。,心臟驟停復蘇急救護理常規(guī)（一）緊急搶救措施1.立即通知醫(yī)師。給病人平臥、頭低位，立即叩擊心前區(qū)，觀察有無脈搏及心音。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2.行胸外心臟按壓及人工呼吸，立即插管給氧。3.迅速準備搶救器材及藥品。4.建立靜脈通道，保證就靜脈給藥途徑。5.嚴密觀察呼吸變化，有無自主呼吸、異常呼吸、呼吸困難等，做好應急處理。,（二）心臟復蘇后護理1.低溫護理：一般與心臟復蘇特殊進行，以頭部降溫為主，使體溫維持在3133（肛溫）。正確掌握復溫時間。

12、2詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、節(jié)律的變化，記每小時尿量，每小時測體溫一次。3.注意病人神志，觀察瞳孔大小、對光反射，防止病情突變。4.加強口腔、眼及皮膚的護理。,毒蕈中毒護理常規(guī)蕈類又稱蘑菇，屬于真菌植物。毒蕈是指食用后可引起中毒的蕈類，毒蕈在中國有100多種，對人生命有威脅的有20多種。其中含有劇毒可致死的不到10種。分別是：褐麟環(huán)柄菇、肉褐麟環(huán)柄菇、白毒傘、鱗柄白毒傘、毒傘、秋生盔孢傘、鹿花菌、包腳黑褶傘、毒粉褶菌、殘托斑毒傘等?！咀o理措施】 （1）立即清除毒物應及時采用催吐、洗胃、導瀉、灌腸等方法以迅速排出尚未吸收的毒物。 （2）密切觀察患者生命體征，準確詳細記錄病情變化。特別

13、注意患者呼吸頻率、深度及血氧飽和度的變化。,（3）遵醫(yī)囑使用解毒藥，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應的措施，觀察藥物的反應。糾正水、電解質(zhì)的失衡，維持心、腦、肝、腎等重要臟器的功能。積極治療并發(fā)癥。 （4）加強基礎護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 （5）煩躁患者應當加床檔，必要時進行保護性約束。 （6）針對每位患者的心理狀況，給予不同的解釋、安慰、陪護、疏導及鼓勵，使他們能夠積極配合治療，戰(zhàn)勝疾病，堅強的活下去。,【健康教育】 1、對其進行毒蕈中毒的宣傳，不要隨便采食野蕈。采蕈、選蕈要在有經(jīng)驗的采蕈者指導下進行。 2、向家屬講解毒蕈中毒的主要臨床表現(xiàn)，如早期的治療并輔以有效的護理措施，其預后良好，切勿延

14、誤治療時間，造成不可逆轉的后果。 3、預防措施：加強宣傳、避免誤食。 4、對可食用含毒的種類，一定要嚴格按照此種蘑菇的食用方法烹調(diào)和就餐。,急性百草枯中毒 百草枯又稱“對草快”、“一掃光”。經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道及腹腔吸收，在體內(nèi)廣泛分布，以肺組織及肌肉組織濃度較高，經(jīng)腎小管以原形從腎排出。臨床特征以漸進性極度呼吸困難為主要癥狀，同時伴有多臟器損傷和衰竭表現(xiàn)，死亡原因為急性呼吸衰竭與多臟器功能衰竭。,【護理措施】1、口服中毒患者應盡早催吐、洗胃。因本品有腐蝕性，故置入洗胃管時，動作應輕柔，胃管應充分潤滑，以減輕對咽喉、食管的刺激，減少消化道損傷。洗胃液選用清水及2%碳酸氫鈉溶液，嚴格掌握洗胃液

15、的溫度及每次灌入量。洗胃過程中，嚴密觀察生命體征變化，出入量是否平衡，洗出液顏色等。2、洗胃完畢后，經(jīng)胃管灌入吸附劑，如15%漂白粉、70%膨潤土溶液或活性碳，必要時應用胃動力藥。3、導瀉藥物可選用硫酸鎂、硫酸鈉或甘露醇，同時少量、分次口服或經(jīng)胃管灌入漂白土。嚴密觀察導瀉效果，大便排出漂白土為導瀉成功。4、迅速建立靜脈通路，無腎功能障礙患者，給予大量補液及脫水利尿藥物，加速毒物排出。盡早應用激素及抗氧自由基藥物，激素應用注意早期、足量。全程應用，同時注意觀察藥物的不良反應。,5、血液透析及灌流的護理（1）血液灌流、血液透析能清除血液中的百草枯，兩者聯(lián)合應用，越早效果越好，每日一次，持續(xù)1周左右

16、。（2）向家屬及患者講解灌流及透析的目的、意義及注意事項，取得配合及支持。（3）治療期間保持管道通暢，防止受壓、打折及扭曲，及時處理機器報警（4）嚴密觀察局部置管情況、生命體征及意識變化，每2030分鐘記錄一次，若病情惡化或發(fā)生并發(fā)癥，及時報告醫(yī)師緊急處理。（5）根據(jù)情況進行血漿置換，每日或隔日一次，做好相應護理。,1、呼吸道的護理（1）密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，有無發(fā)紺、咯血，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（2）鼓勵患者深呼吸，用力咳嗽，積極進行肺功能鍛煉，定期行胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。（3）避免氧療，以免加重肺損傷。僅在PaO240mmHg或發(fā)生急性呼吸窘迫征（ARDS）時可吸入21%氧氣，或用呼氣末正壓（PEEP）機械通氣治療。,2、消化道的護理（1）百草枯具有腐蝕性，口服23日可出現(xiàn)口腔黏膜、咽喉部糜爛潰瘍，所以要特別注意保持口腔的清潔，用生理鹽水進行口腔護理，每日2次，用5%碳酸氫鈉或氯已定等含漱液漱口，每日35次。（2）嚴密觀察患者有無腹部疼痛、消化道出血癥狀，必要時留置胃管以便觀察，及時給予止血藥物（如云南白藥等）口服或鼻飼。（3）仔細觀察大便的顏色