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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上XX醫(yī)院麻醉科麻醉術前訪視及風險評估記錄單一般情況姓名： 性別：（男/女） 年齡： 歲 科室 ： 床號： 住院號： 術前診斷： 擬行手術：簡要病史既往史：高血壓 腦血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 腎病 出血性疾病 過敏性疾病 糖尿病 其他過敏史：有/無 手術麻醉史：有/無 是否懷孕：是/否輸血史：有/無 是否月經(jīng)期：是/否 個人史：煙 酒 其他治療用藥史：抗凝藥 降壓藥 -阻滯劑 皮質(zhì)激素 洋地黃 降糖藥 其他體檢一般狀況:差 尚可 一般 好 身高： cm 體重： kg Bp mmHg PR 次/分 RR 次/分 T 頭頸部：無異常/疤痕/頸短/頸部腫塊/后仰困

2、難口腔：張口 cm ； 牙齒：正常 / 松動( )假牙( )缺牙( )Mallampati評級 ； 甲頦距離： 6cm 正常 相關病史：有/無 頜面部損傷、氣管壓迫移位、睡眠呼吸暫停綜合癥、肢端肥大、先天畸形、風濕性關節(jié)炎其他 胸:正常 桶狀胸 佝僂胸 腹:一般 大腹 蛙狀 脊柱:正常 側(cè)彎 強直 駝背 其他心肺聽診:正常 雜音(S D 級) 呼吸音粗 干啰音 濕啰音 痰鳴音 哮鳴音 其他精神行為:正常 嗜睡 昏迷 煩躁 譫妄 認知障礙屏氣試驗: 30秒、20秒; 肌力肌感覺：上/下肢 1無異常 2左/右感覺異常 3左/右肌力減退實驗室血Rt: RBC: 109/L； Hb g/L； Hct

3、%；PLT: 109/L； WBC: 109/L血型：A B AB O Rh( ) 凝血檢查:正常/異常 血糖值：（ ）mmol/L 血K+ （ ）mmol/L肝功 正常/異常 腎功 正常/異常 電解質(zhì) 正常/異常 尿Rt 正常/異常 大便Rt 正常/異常ECG 正常/異常 X-ray 正常/異常 甲肝( ) 乙肝( ) 丙肝( ) 抗HIV( ) 梅毒( )其他檢查：評估ASA分級: E心功能分級: 高血壓分期： 血壓正常肺功能: 正常 異常預測有無困難氣道： 無 可疑 有 計劃麻醉方式:全身麻醉 腰硬聯(lián)合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神經(jīng)阻滯（臂叢/頸叢） 局麻+基礎誘導用藥：咪唑安定 丙泊酚

4、 依托咪酯 芬太尼 順式阿曲庫銨 羅庫溴銨 琥珀膽堿維持用藥：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 順式阿曲庫銨 羅庫溴銨 七氟醚局麻用藥：利多卡因 左布比卡因 羅哌卡因特殊用藥/備藥：阿托品 麻黃堿 硝酸甘油 烏拉地爾 異丙腎上腺素監(jiān)護計劃：ECG NIBP SPO2 ETCO2 IBP CVP 血氣電解質(zhì) 尿量麻醉管理要點： 其他麻醉適應癥：經(jīng)過評估 無/有 相對麻醉禁忌 無/有 絕對麻醉禁忌發(fā)現(xiàn)問題，及時處理麻醉注意問題：維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定 其他麻醉醫(yī)囑：麻醉前常規(guī)準備 禁飲 h 禁食 h 術前用藥其他 附件（背面）：ASA分級1 正常健康2 輕度系統(tǒng)性疾病3 嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟薜粏适Ч?/p>

5、作能力4 嚴重的系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅5 不論手術與否，生命難以維持24小時的頻死病人*如系急癥，在每級數(shù)字前加注“急癥”或“E”高血壓分期第一期： 血壓達到確診高血壓的水平，但無器官損害，臨床上無心、腦、腎受損的表現(xiàn)第二期： 高血壓并有器官損害，但有功能代償能力，臨床上有下列表現(xiàn)之一者：1）體檢、X線、心電圖或超聲心動圖檢查見有左心室肥厚；2）眼底動脈普通或局部變窄；3）蛋白尿和或血漿肌酐濃度升高第三期： 高血壓伴有器官損害，并失代償，臨床上有以下表現(xiàn)之一者：1）腦出血或高血壓腦?。?）左心衰竭；3）腎功能衰竭Mallampati氣道分級評定1級 軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁2級 軟腭、咽峽弓、懸雍垂3級 軟腭、懸雍垂根部4級 軟腭張口度（是指上下齒間的距離）正常: 4.5度張口困難: 2.5-3度張口困難: 1.2-2度張口困難: 1心功能分級級級級級屏氣試驗30秒以上20-30秒10-20秒10秒以內(nèi)臨 床 表 現(xiàn)普通體力勞動、負重、快速步行、上下坡，不感到心慌氣短能勝任正常活動，但不能跑步或作較用力的工作，否則心慌氣短必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動后即出現(xiàn)心慌氣短不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短專心-專注-專業(yè)