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1、兒童慢性咳嗽診斷與治療,咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。,主要內(nèi)容,4,兒童慢性咳嗽認(rèn)識(shí)歷程,1,2,3,5,兒童慢性咳嗽定義,兒童慢性咳嗽病因分析,兒童慢性咳嗽診斷流程,兒童慢性咳嗽治療,歐美對慢性咳嗽進(jìn)行了二十余年的研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組“咳嗽診治指南” 美國/澳洲/歐洲/新加坡 “兒童咳嗽診治指南”,認(rèn)識(shí)歷程,2007年12月,2013年,2008-2012,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行),中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南”5篇系列解讀文章,認(rèn)識(shí)歷程,慢性咳嗽定義,1.特異性咳嗽(specific c

2、ough) 指咳嗽有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。,2.非特異性咳嗽(non-specific cough) 指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸片未見異常的慢性咳嗽。,慢性咳嗽定義？,咳嗽癥狀持續(xù)4周稱為慢性咳嗽。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2014，52：184-188,病因分析,遷延性細(xì)菌性支氣 管炎,支氣管哮喘,異物吸入,先天性呼吸 道疾病,特定病原體引起的呼吸道感染,特異性咳嗽,支氣管擴(kuò)張,病因分析,（呼吸道）感染后咳嗽,咳嗽變異性哮喘,胃食管反流性咳嗽,多病因的 慢性咳嗽,非特異性咳嗽,心因性咳嗽,其

3、他病因,上 氣 道 咳嗽綜合征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2013，52：184-188,1.非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,2.過敏性（變應(yīng)性咳嗽）,3.藥物誘發(fā)性咳嗽,4. 耳源性咳嗽,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究,胃食管反流,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,感染后咳嗽,其他,不同年齡兒童慢性咳嗽的病因,咳嗽變異性哮喘(CVA)是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽最常見原因。,病因分析咳嗽變異型哮喘,持續(xù)咳嗽4周，通常為干咳，常夜間、清晨 發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染 征象或經(jīng)過較

4、長時(shí)間抗菌藥物治療無效； 支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反 應(yīng)； 有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,CVA臨床特征:,病因分析咳嗽變異型哮喘,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2013，52：184-188,病因分析上氣道咳嗽綜合征,2006年前，上氣道咳嗽綜合征(UACS)的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。,各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。,UACS的臨床特征和診斷線索：持續(xù)咳嗽4周，

5、伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；,病因分析上氣道咳嗽綜合征,（呼吸道）感染后咳嗽（PIC）是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。,病因分析感染后咳嗽,病因分析感染后咳嗽,臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰；胸片檢查無異?；蝻@示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診

6、斷；排外其他原因的慢性咳嗽。,病因分析胃食管反流性咳嗽,國內(nèi)有報(bào)告胃食管反流性咳嗽（GERC）占兒童慢性咳嗽的4.7%。其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為：24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測。值得注意：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管返流。,病因分析胃食管反流性咳嗽,臨床特征和診斷線索：陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)于夜間；咳嗽可在進(jìn)食后加??；24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測呈陽性排外其他原因。,病因分析心因性咳嗽,臨床特征和診斷線索：年長兒多見；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；常伴焦慮癥狀，但無器質(zhì)性疾??；排外其他原因。,病因分析其他原因,病因分析非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,臨床特征與診斷線索：刺激性咳嗽

7、持續(xù)4周；胸片正常；肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；痰液中嗜酸性細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3%；支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；排外其他原因。,病因分析過敏性咳嗽,專家認(rèn)為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為過敏性（變應(yīng)性）咳嗽（AC）。,病因分析過敏性咳嗽,臨床特征與診斷線索：咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其它過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；排外其他原因。,病因分析藥物誘發(fā)性咳

8、嗽,不常見；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕甚至消失。,病因分析耳源性咳嗽,耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因；人群2%-4%有迷走神經(jīng)耳支；中耳病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激引起慢性咳嗽。,病因分析多病因,多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8.54%，尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%，其次是PIC合并UACS(26.10%)。,病因分析（需鑒別）特異性咳嗽,是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。,百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染所致的慢性咳嗽。

9、,01,先天性呼吸道疾病,02,特定病原體引起的呼吸道感染,主要見于嬰幼兒，尤其1歲以內(nèi)；包括：先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、氣管軟化狹窄、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等。,03,異物吸入,病因分析特異性咳嗽,指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染；,致病菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等；,PBB的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(例如氣道軟化)等密切相關(guān)。,遷延性細(xì)菌性支管炎PBB,04,遷延性細(xì)菌性支管炎PBB,臨床特征和診斷線索：濕性(有痰)咳嗽持續(xù)4周;胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于

10、哮喘和細(xì)支氣管炎；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和(或)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,診斷流程診斷方法,1.病史詢問,詳細(xì)詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時(shí)間、咳嗽性質(zhì)、有無打鼾、有無異物或可疑異物吸入史、服用藥物史、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素等,2.體格檢查,注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、咽扁桃體和腭扁桃體有無肥大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物附著、有無甲床發(fā)紺、杵狀指等，注意檢查肺部及心臟體征。,診斷流程診斷方法,肺功能,鼻咽喉鏡檢查,誘導(dǎo)痰、灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病

11、原微生物培養(yǎng),24小時(shí)食道pH 監(jiān)測,呼出氣NO測定,咳嗽感受器敏感性檢測,支氣管鏡檢查,3.輔助檢查,影像學(xué)檢查,血清IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),診斷流程診斷方法,慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，要盡可能明確病因； 診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病； 應(yīng)重視年齡對可能病因的提示； 應(yīng)注意各病因引起咳嗽在24小時(shí)內(nèi)的好發(fā)時(shí)相； 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷。,治療,兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因治療。 如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療以期達(dá)到有效控制； 如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2013，52：1

12、84-188,治療,ACCP建議在兒童慢性咳嗽的診治過程中，患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視； 強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性。即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。 注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。,Chang AB，Glomb WBGuidelines for evaluating chronic cough in pediatrics：ACCP evidence-based clinical practice guidelinesChest，2006，129(1 suppl)：260-283,治療咳嗽變異性哮喘,可予以口服2受體激動(dòng)劑（

13、如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。,治療上氣道咳嗽綜合征,過敏性鼻炎,鼻竇炎,給予抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素等口服，療程至少2周；,選用鼻腔局部減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬镏委煛?根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案：,給予抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療；,或者聯(lián)合鼻粘膜減充血?jiǎng)兹┦荏w拮抗劑治療。,根據(jù)增殖體肥大程度，輕-中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個(gè)月并觀察等待，無效可采

14、取手術(shù)治療。,增殖體肥大,治療（呼吸道）感染后咳嗽,PIC通常具有自限性；癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。,治療胃食管反流性咳嗽,主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進(jìn)胃動(dòng)力藥多潘立酮。年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑。改變體位取半臥位或俯仰前傾30度，改變食物性狀，少量多餐。,治療其它,非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB治療： 支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質(zhì)激素治 療有效。 過敏性咳嗽/AC治療： 主張使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療。 藥物誘發(fā)的咳嗽： 最好的治療方法是停藥觀察。,治療,心因性咳嗽：可給予心理療法。遷延性細(xì)菌性支氣管炎/PBB治療：予以抗菌藥物，可優(yōu)先選擇7：1阿莫西林-克拉維酸鉀制劑或2代以上頭孢或阿奇霉素等口服，通常療程要2-4周。,陸權(quán)等. 中華兒科雜志2014;32(3),Thank You!,