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1、腸 梗 阻,常州市中醫(yī)院肝膽外科胡堅棟,定義： 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道時 稱之腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。,腸道的功能,病因與分類 一按原因分： 1.機(jī)械性腸梗阻-最常見腸管本身病變 先天性（閉鎖、狹窄、發(fā)育不全）炎癥性（crohn病、細(xì)菌性或放射性小腸炎）腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)、良性及惡性腫瘤） 腸套疊 創(chuàng)傷腸管內(nèi)異物阻塞 膽石 糞便 或 腸內(nèi)異物 寄生蟲腸管外病變 疝 粘連 扭轉(zhuǎn) 腫塊壓迫 2.動力性腸梗阻 麻痹性 痙攣性 腸段神經(jīng)缺（巨結(jié)腸?。?3.血運(yùn)性腸梗阻 動脈或靜脈栓塞,二按腸壁血運(yùn)有無障礙分： 單純性腸梗阻：只有梗阻，無血運(yùn)障礙 絞窄性腸梗阻: 梗阻伴有腸管血運(yùn)障礙三

2、按發(fā)生的部位分： 高位腸梗阻 空腸 低位腸梗阻 回腸 結(jié)腸四按梗阻的程度分： 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 五. 按發(fā)展過程的快慢分: 急性腸梗阻 慢性腸梗阻,粘連帶壓迫,嵌頓疝,機(jī) 械 性 腸 梗 阻,炎癥,腸壁腫瘤,蛔蟲阻塞,腸套疊,腸套疊臨床上有三大典型癥狀：腹痛、血便和腹部包塊。X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈 簧”狀,腸扭轉(zhuǎn),鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，尖端呈“鳥嘴”形。腹部平片可見極度擴(kuò)張的“馬蹄鐵”狀乙狀結(jié)腸腸袢。,動力性腸梗阻,凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行麻痹性痙攣性腸段神經(jīng)缺如(先天性巨結(jié)腸病),麻痹性腸梗阻,亦稱無動力性腸

3、麻痹，是因各種原因影響到腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡、腸道局部神經(jīng)傳導(dǎo)、腸道平滑肌的收縮使腸管擴(kuò)張蠕動消失不能將腸內(nèi)容物推向前進(jìn)而引起。,與機(jī)械性腸梗阻進(jìn)行區(qū)別,麻痹性腸梗阻是由于神經(jīng)、體液、或者中毒引起的腸道平滑肌麻痹機(jī)械性腸梗阻是腸道由于腫瘤、異物、干燥的糞便、息肉、腸套疊、手術(shù)后粘連等等原因引起的腸道阻塞不能正常收縮，致使腸道不能正常蠕動、腸腔擴(kuò)大，腸內(nèi)容物不能排出，腸道菌群失調(diào)、腸道氣體和液體淤滯，進(jìn)而引起身體水電解質(zhì)平衡紊亂，產(chǎn)生一系列病理癥狀,先天性巨結(jié)腸病,由于腸壁肌層及黏膜下神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞完全缺如或減少使病變腸段失去蠕動功能經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，形成一種功能性腸梗阻天長日久，梗阻部位

4、的上段結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁增厚巨結(jié)腸大腦萎縮、脊髓損傷、帕金森病 、習(xí)慣性便秘,病理生理 腸蠕動增強(qiáng) 腸腔積氣積液、擴(kuò)張 腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙 腸管壁壞死 穿孔 急性腹膜炎,全身性病理生理變化 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 感染和毒血癥 呼吸、循環(huán)功能障礙 休克,臨床表現(xiàn),癥狀 （痛、吐、脹、閉） 腹痛 嘔吐：常為反射性 腹脹 停止排氣排便體征 表現(xiàn)為腹部及全身兩方面,腹痛,單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動所致絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時腸系膜發(fā)生嚴(yán)重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛麻痹性腸梗阻腹痛不明

5、顯結(jié)腸梗阻一般為脹痛,嘔吐,嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁低位小腸梗阻，靜止期可維持12天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物結(jié)腸梗阻，嘔吐少見（回盲瓣關(guān)閉的作用）,腹脹,腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。高位小腸梗阻時腹脹不明顯低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著，但不伴有腸型結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹部高度膨脹而且不對稱,排氣、排便停止,在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸

6、梗阻的診斷在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便 。,診斷依據(jù),影像學(xué)檢查,處理原則解除梗阻、糾正全身性生理紊亂,基礎(chǔ)治療 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 防治感染和中毒 解除梗阻 非手術(shù)治療：液體療法、灌腸療法 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,適應(yīng)證：（1）單純性粘連性腸梗阻。（2）動力性腸梗阻。（3）蛔蟲團(tuán)、糞便堵塞所致的腸梗阻。（4）腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻、 腸套疊早期。（5）在治療期間，需嚴(yán)密觀察，如癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或反有加重，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。,非手術(shù)治療措施,基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸中醫(yī)中藥：

7、針灸療法 、生油療法 、中藥治療,手術(shù)治療,適應(yīng)證：（1）絞窄性腸梗阻。（2）有腹膜刺激征或彌漫性腹膜炎征象的各型腸梗阻。（3）應(yīng)用非手術(shù)療法，經(jīng)68小時觀察，病情不見好轉(zhuǎn)，或腹痛、腹脹加重，腸鳴音減弱或消失，脈搏加快，血壓下降或出現(xiàn)腹膜刺激征者。（4）腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變引起的腸梗阻。,手術(shù)時機(jī),把握適宜的手術(shù)時機(jī)至關(guān)重要。若手術(shù)過早常使本來應(yīng)當(dāng)采用保守療法即可治愈的病人遭受不必要的手術(shù)打擊；手術(shù)過晚則造成腸血運(yùn)障礙，甚至腸壞死，令行腸切除術(shù)的機(jī)會明顯增加。因此，要求臨床醫(yī)師要抓住適宜的手術(shù)時機(jī)，在腸管絞窄壞死前予以手術(shù)。對于絞窄性或絞窄性可能性很大的腸梗阻，一般經(jīng)短期

8、術(shù)前準(zhǔn)備，補(bǔ)足血容量后盡早手術(shù)；但若伴有休克，則需待休克糾正或好轉(zhuǎn)后手術(shù)比較安全，而休克一時難以糾正，則一邊抗休克，一邊手術(shù)，只有將壞死腸段切除，休克才會好轉(zhuǎn)。對于單純性機(jī)械性腸梗阻，若其梗阻原因不能為非手術(shù)解除者，亦宜經(jīng)短時期準(zhǔn)備后盡早手術(shù)。（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科 陳正煊）,手術(shù)方法,1.解決引起梗阻的原因：如粘連松解術(shù)、腸切開 取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。 2.腸切除腸吻合術(shù)： 如腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)。,3.短路手術(shù)： 當(dāng)引起梗阻的原因既不能簡單解除，又不能切除時，如晚期腫瘤已浸潤固定，或腸粘連成團(tuán)與周圍組織愈著，則可作梗阻

9、近端與遠(yuǎn)端腸袢的短路吻合術(shù)。 4.腸造口或腸外置術(shù)： 如病人情況極嚴(yán)重，或局部病變所限，不能耐受和進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，可用這類術(shù)式解除梗阻。,5、外固定術(shù),1937年Noble創(chuàng)用小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術(shù)（漿膜固定排列術(shù)，Noble縫合排列術(shù)）。1960年Child 在分離粘連、排列腸曲后, 在小腸漿肌層及小腸系膜經(jīng)外縫合固定（系膜固定排列術(shù)，Child縫合排列術(shù)）,此法優(yōu)于Noble 的小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術(shù), 使腸梗阻復(fù)發(fā)率低。,6.小腸內(nèi)置管排列術(shù) White于1956 年提出了小腸內(nèi)置管排列術(shù)(intestinal Intubation plicaton , IIP)的概念19

10、68年由Baker將其改良和完善。該手術(shù)原是利用M-A管作為腸內(nèi)支撐管，經(jīng)順行或逆行法插入小腸內(nèi)，并將腸袢作盤狀排列。由于支撐管橡膠的彈力作用，其轉(zhuǎn)角處可形成較大的半弧狀，避免了銳角的形成。 （1）順行置管法（Baker內(nèi)固定術(shù)） （2）逆行置管法 （3）順行逆行雙管同時置管法,腫瘤性腸梗阻,患者一般情況較好，符合一期手術(shù)條件者，可行一期根治性切除、近遠(yuǎn)端腸管吻合術(shù)，但術(shù)中必須進(jìn)行有效減壓和腸道清潔灌洗，保證吻合口血供良好，無張力；若經(jīng)一期根治性切除后，發(fā)現(xiàn)腸端嚴(yán)重炎癥水腫，血供不良，張力過大，或近遠(yuǎn)端腸腔口徑相差過大，一期吻合困難者，可封閉遠(yuǎn)端腸管，結(jié)腸近端造口，待患者身體恢復(fù)后再行二期手術(shù)

11、恢復(fù)腸道的連續(xù)性；若腫瘤已侵犯重要臟器或已有廣泛轉(zhuǎn)移無根治性切除可能者，可行姑息性近端腸造口或短路手術(shù)。,粘連性腸梗阻,特別是腹腔手術(shù)后早期炎癥性腸梗阻成為術(shù)后常見并發(fā)癥之一，應(yīng)引起重視。術(shù)后炎癥性腸梗阻臨床上常具有以下幾個特點(diǎn)：發(fā)生在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后1個月內(nèi))，大多為腹腔內(nèi)炎癥粘連所引起；癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，梗阻癥狀、體征雖十分典型但較少發(fā)生絞窄；x線攝片可見多個液氣平面，腹部cT掃描可見腸壁增厚，腸袢成團(tuán)，腸腔內(nèi)無顯影劑等；非手術(shù)療法大多有效，但時間往往較長。,粘連性腸梗阻,粘連性腸梗阻多為單純性梗阻，若無腸絞窄表現(xiàn)，首先應(yīng)采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療時，可每日加用奧曲肽

12、(善寧)06 mg持續(xù)靜脈滴注，以減少消化液分泌，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，該藥還可通過抑制血少板激活因子的活性而減輕毛細(xì)血管外滲和全身內(nèi)毒素血癥，并可改善微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)。手術(shù)多能解除梗阻，但較保守治療并發(fā)癥多，術(shù)后可能會再度出現(xiàn)粘連性腸梗阻，少數(shù)患者可因并發(fā)癥死亡。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，手術(shù)治療方法也在不斷地豐富和改進(jìn)，即可在腹腔鏡下離斷造成梗阻的粘連帶，但有廣泛粘連與腹脹的患者不宜使用。,假性腸梗阻,假性腸梗阻是一種腸道動力障礙所引起的腸梗阻，它具有機(jī)械性腸梗阻的癥狀和體征，但無機(jī)械性腸梗阻的原因，病變可發(fā)生在一段小腸或結(jié)腸，也可累及全部腸道。結(jié)腸的急性假性腸梗阻又稱Ogilvie綜合征

13、。假性腸梗阻多見于某些疾病的過程中(如肺炎、糖尿病、尿毒癥、急性胰腺炎、腸道手術(shù)后和創(chuàng)傷后恢復(fù)期等)，這些疾病可能影響空腔臟器的平滑肌運(yùn)動，從而繼發(fā)假性腸梗阻臨床上假性腸梗阻往往具有以下兩個特點(diǎn)：有腸梗阻的癥狀和體征，一般腹脹比腹痛嚴(yán)重；腹部平片證實有腸梗阻存在，但與機(jī)械性腸梗阻鑒別困難，經(jīng)胃管小腸低張造影有鑒別診斷價值。機(jī)械性腸梗阻時低張造影劑到達(dá)梗阻近端的時間不超過1 h，但假性腸梗阻一般在4 h以上。,假性腸梗阻,假性腸梗阻的治療，原則上以非手術(shù)治療為主，急性痙攣性假性腸梗阻經(jīng)胃腸減壓后多能自行緩解。假性結(jié)腸梗阻也可以經(jīng)肛管排氣、結(jié)腸鏡減壓、營養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)。有以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：急性假性腸梗阻與機(jī)械性腸梗阻無法鑒別時，應(yīng)考慮手術(shù)探查，術(shù)中應(yīng)爭取對病變腸管取全層腸壁活組織檢查，以明確腸梗阻原因；雖已確診為假性腸梗阻，但保守治療效果欠佳，急性發(fā)作時腸管極度擴(kuò)張有穿孔危險，應(yīng)及時手術(shù)減壓，對于盲腸直徑超過12 cm，癥狀不緩解者，應(yīng)行手術(shù)治療。,Thank You !,