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1、,肺結核患者的護理,案例引導,于某，女，32歲，商場營業(yè)員，因低熱、乏力、咳嗽3個月，咯血2天入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫為37.5-38.0，伴乏力、盜汗、食欲減退、咳嗽、咳少量白色黏痰。2天前癥狀加重，并咯血約110ml。身體評估：T38.0，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。慢性病容，左鎖骨上叩診呈濁音，可聞及濕羅音。輔助檢查：WBC8.8109/L，L0.64，結核菌素試驗陽性。1、肺結核主要的傳播途徑有哪些2、護理問題、治療原則、不良反應,02:15,概 述,結核病是一個嚴重為害人民健康的傳染病，至今仍在全球范圍內流行。我國結核病感染者近半數(shù)，約5.

2、5億，現(xiàn)有活動性肺結核病人500余萬，占世界結核病人的1/4，每年死于結核病的人數(shù)達13萬，是其余各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結核病緊急狀態(tài)。,02:15,概 述,我國結核病疫情趨勢三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低每年3月24全球防治結核病日,02:15,一、病因和發(fā)病機制,結核桿菌特征：生長緩慢。人工培養(yǎng)4-6周才能繁殖成明顯菌落染色具有抗酸性，又稱抗酸桿菌。分為人型、牛型、非洲型、鼠型。對干燥冷酸堿抵抗強：存活數(shù)月數(shù)年100煮沸1分鐘，可將細菌殺死。夏天陽光下直接暴曬2-7h、紫外線照射30min即可殺滅。也可用70%乙醇等消毒劑殺滅。可

3、將痰液吐在紙上直接燃燒。普通洗滌劑或去污劑毫無作用。,02:15,一、病因和發(fā)病機制,02:15,結核桿菌易產生耐藥性：原發(fā)耐藥：極少量天然耐藥菌繼發(fā)耐藥：抗結核藥物產生耐藥性,2、感染途徑：,傳染源：痰中帶菌者，是主要傳染源，尤其未經治療者，傳染性強。傳染途徑：飛沫。幾乎完全通過呼吸道分泌物的帶菌霧滴傳播：吸入帶菌飛沫或塵埃，清創(chuàng)術、換藥以及軟組織膿腫產生的氣霧，也具有高度的傳染性。消化道傳播：共餐。皮膚接觸。易感人群：嬰幼兒、老年人、免疫力低下者易感染,02:15,（二）發(fā)病機制,1、原發(fā)感染首次入侵，肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核稱為原發(fā)綜合征。2、繼發(fā)感染多為內源感染，偶再感染

4、。主要肺內局部變態(tài)反應強烈，多發(fā)生干酪樣壞死、空洞形成。,02:15,（二）發(fā)病機制,3、結核病的免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應（1）細胞介導免疫：人體對結核的免疫，分特異性免疫和非特異性免疫兩種，其中以特異性免疫較強?？ń槊缛梭w接觸結核菌后T淋巴細胞致敏（特異性的）殺菌能力增強；激活巨嗜細胞產生多種氧化和消化酶類及殺菌素 再次遇到結核菌將其殺死或嚴密包圍，制止其擴散。,02:15,（二）發(fā)病機制,（2）遲發(fā)型變態(tài)反應：是宿主對細菌及其代謝產物的超常反應，結核菌體的蠟質和結核蛋白與變態(tài)反應有關，若反應劇烈將引起組織細胞損傷病灶惡化浸潤進展干酪樣壞死空洞形成。臨床上表現(xiàn)結核菌素試驗強陽性。,02:15,（

5、二）發(fā)病機制,（3）初感染和再次感染感染后的結核病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸取決于入侵結核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應的強弱。當人體抵抗力處于劣勢時，結核病常易于發(fā)展；反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病亦比較輕，且易治愈。,02:15,（三）病理,結核菌引起的基本病變： 特點是破壞與修復同時進行 滲出：N.浸潤 增生：結核結節(jié) 干酪樣壞死：菌量多/毒力強/抵抗力低,02:15,二、護理評估,（一）健康史結核家族史、疫苗接種史與結核患者密切接觸史慢性疾病史：麻疹、DM、AIDS糖皮質激素、免疫抑制劑用藥史過度疲勞等誘發(fā)因素,02:15,（二）臨床類型及表現(xiàn),1、臨床類型 I型 原發(fā)型肺結核 II型

6、血行播散型肺結核 III型 繼發(fā)型肺結核 IV型 結核性胸膜炎,02:15,I型 原發(fā)型肺結核,結核桿菌首次入侵肺部感染多見于兒童/少年。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎。X線：肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結結核，稱原發(fā)綜合征。X線呈啞鈴狀陰影。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。,02:15,02:15,啞鈴狀陰影又稱雙極期,II型 血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核 是各型肺結核中較嚴重者。由大量結核菌進入血液循環(huán)所引起。嬰幼兒/少年起病急，持續(xù)高熱，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。又稱為急性

7、粟粒型肺結核,02:15,急性粟粒型肺結核,02:15,II型 血行播散型肺結核,亞急性/慢性機體抵抗力強，起病緩，癥狀輕X線示雙肺大小不等、分布不均的粟粒狀或結節(jié)狀陰影，新老病灶共存,02:15,III型 繼發(fā)型肺結核,遺留病灶重新復燃或再次感染，多見于成年人，又稱成人型肺結核 病程長、易復發(fā)、常共存，包括：浸潤性肺結核空洞性肺結核干酪樣肺炎結核球纖維空洞性肺結核,02:15,浸潤性肺結核,最常見的繼發(fā)性肺結核 多位于肺尖/鎖骨上下X線：斑片狀模糊陰影,02:15,空洞性肺結核,02:15,病灶呈干酪樣壞死、液化、多痰中帶菌治療后可出現(xiàn)痰菌陰性，稱凈化空洞,結核球,結核球干酪樣病變被纖維膜包

8、裹凝成球形病灶2-4cm,02:15,干酪樣肺炎,干酪樣肺炎大片干酪樣壞死X線：大葉性磨玻璃狀陰影 蟲蝕樣空洞病情急重，高熱，呼吸困難，痰菌陽性,02:15,纖維空洞性肺結核,病情反復X線：纖維厚壁空洞，廣泛增生垂柳狀陰影健側代償性肺氣腫痰菌始終陽性，是重要傳染源,02:15,IV型 結核性胸膜炎,機體處于高敏狀態(tài)時，結核桿菌侵入胸膜腔可引起胸膜炎。胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。胸水為滲出液，呈草黃色/血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細菌培養(yǎng)可找到結核菌，但陽性率較低。,02:15,IV型 結核性胸膜炎,02:15,少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍；

9、中等量積液時中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影，上緣呈弧形向上、外側升高積液可隨體位變動,2、臨床表現(xiàn),（1）全身癥狀午后低熱、盜汗、乏力、消瘦（2）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難（3）其他癥狀結核性風濕癥：關節(jié)出現(xiàn)結節(jié)性或環(huán)形紅斑，青年女性多見。,02:15,2、臨床表現(xiàn),（4）體征有相當一部分病人無體征在鎖骨上下區(qū)或肩胛間區(qū)出現(xiàn)聽到細濕啰音，為肺內存在早期病變體征。肺實變、空洞、胸水征（5）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、支擴、肺心病、血行播散（6）心理狀態(tài),02:15,（三）輔助檢查,1、痰菌檢查痰中找到結核分支桿菌是確診肺結核的最重要依據(jù)。對選擇治療方法、判斷療效重要價值。痰菌陽性說明病灶是

10、開放的、具有傳染性。直接涂片法、培養(yǎng)法、PCR2、影像學檢查X線早期發(fā)現(xiàn)，部位、性質、空洞CT可發(fā)現(xiàn)細小隱蔽病灶,02:15,（三）輔助檢查,3、結核菌素試驗 用于流行病學篩查OT：舊結核菌素PPD：結核分枝桿菌純蛋白衍生物 皮內注射，48-72小時觀察陰性（-）：皮膚無硬結或硬節(jié)5mm陽性（+）：硬結5mm 59mm（+）；1019mm（+） 20mm以上或局部水泡（+）,02:15,PPD試驗,02:15,PPD試驗結果解釋,一般陽性：僅表示有過結核感染，不代表有病，或接種過卡介苗。PPD試驗可為接種卡介苗及測定免疫效果提供依據(jù)。如果高稀釋度呈強陽性反應：提示體內有活動性結核灶。3歲以下：

11、一般陽性反應，也認為是新近感染的活動性結核。對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。,02:15,PPD試驗結果解釋,陰性反應（-）：1）沒有結核感染；2）感染不足4周；3）應用了糖皮質激素；4）嚴重營養(yǎng)不良或各種危重病人，老年人。,02:15,（三）輔助檢查,4、纖維支氣管鏡檢查收集病理標本5、其他血常規(guī)、血沉,02:15,（四）治療要點,1、肺結核化學治療 活動性肺結核患者均需化療 敏感的抗結核藥物，迅速殺滅（1）化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程,02:15,（四）治療要點,（2）常用抗結核藥物異煙肼 H 肝毒性，周圍神經炎利福平 R 肝毒性、過敏反應鏈霉素 S 耳毒性、腎毒性吡嗪酰胺 Z 肝

12、毒性,高尿酸血癥,胃腸道乙胺丁醇 E 球后視神經炎對氨基水楊酸鈉 P 胃腸道、過敏,02:15,（四）治療要點,（3）化療方案標準化療與短程化療每天用2種以上殺菌藥，時間標準為1218個月，短程為6-9個月間歇療法開始化療1-3個月強化，以后鞏固階段每周3次間歇用藥。間歇化療減少了投藥次數(shù)，節(jié)省了費用，也減輕了督導治療的工作量和藥物的毒副作用。2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3,02:15,（四）治療要點,2、對癥治療（1）結核癥狀低熱、盜汗化療后緩解中毒癥狀或大量胸水，加用糖皮質激素,02:15,（四）治療要點,（2）咯血若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為

13、主。常用藥物有止血敏、止血芳酸等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，如地西泮、可待因，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。大量咯血，絕對臥床，血管加壓素緩慢靜注，冠心病、高血壓、孕婦忌用?？勺们檫m量輸血?？┭舷ⅲ侵滤赖闹饕?，需嚴加防范和緊急搶救。,02:15,（四）治療要點,3、手術治療 適用于肺組織嚴重破壞，長期內科治療無效者。 全身情況差、有明顯心肺肝腎功能不全者不能手術。,02:15,三、主要護理問題,1.知識缺乏：缺乏結核病治療、預防知識2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關3.疲乏：與結核菌毒性癥狀有關 4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離

14、有關 5.有傳播感染的危險6.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸,02:15,四、護理措施,1、一般護理保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理接受治療?；謴推诳蛇m當增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，提高機體的抗病能力。輕癥病人在堅持化療的同時，可進行正常工作，但應避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結合。,02:15,四、護理措施,飲食護理，結核病是一種慢性消耗性疾病，需高度重視飲食營養(yǎng)的護理。制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。飲食中應有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白，食物中的VitC有減輕血管滲透性的作用，可以促進滲出病灶的吸收；VitB對神經系統(tǒng)及胃

15、腸神經有調節(jié)作用，應每天攝人一定量的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。應補充足夠的水分。鼓勵病人多飲水，每日不少于1.5-2L。每周測體重1次并記錄，判斷病人營養(yǎng)狀況是否改善。,02:15,四、護理措施,3、消毒隔離病人應單居一室，進行呼吸道隔離，室內保持良好通風，每日用紫外線消毒。注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽。痰吐在雙層紙巾，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經滅菌處理，如用1含氯消毒液蓋浸泡1h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。餐具嚴格消毒，餐具煮沸5min消毒，剩余飯菜煮沸10min棄去。同桌共餐時使用公筷。被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上病人外出時應戴口罩。,0

16、2:15,四、護理措施,4、咯血的護理 守護并安慰病人，使之有安全感。觀察生命征，告訴病人咯血時不能屏氣保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內存留的積血咯出。如有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管進行機械吸引，并做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作。,02:15,四、護理措施,4、咯血的護理 高濃度吸氧。禁食。大量咯血不止者，可經纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等止血措施。護士應做好準備與相應的配合，及時為病人漱口。極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但對年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥。,02:15,四、護理措施,4、咯血的護理 若咯血量過多，應配血備用，酌情適量輸血?？┭獣r要注意防治阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。,02:15,四、護理措施,5、用藥護理強調只有堅持合理、全程化療，才可完全康復。有計劃、有目的向病人及家屬逐步介紹有關治療的知識。在解釋藥物不良反應時，讓病人認識到發(fā)生不良反應的可能性較小，只要及時發(fā)現(xiàn)并處理，大部分不良反應可以完全消失。嚴禁擅自停藥,02:15,五、健康教育,1結核