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1、痛風(fēng),1,概念：痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。痛風(fēng)中醫(yī)稱為：歷節(jié)、腳氣、痛風(fēng)。臨床特點表現(xiàn)為： 高尿酸血癥痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石 痛風(fēng)性腎病（慢性間質(zhì)性腎炎） 和腎尿酸結(jié)石,2,痛 風(fēng),原發(fā)性痛風(fēng)多見于中、老年人，大多在40歲以上發(fā)病，男性占95%以上。男女之比為 20：1男性40-50歲是發(fā)病高峰絕經(jīng)期后的女性,3,4,病 因,遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。其最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。高尿酸血癥原因：尿酸生成增多尿酸排泄減少,5,分 類,根據(jù)病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)指在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，由于先

2、天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起，原發(fā)性腎臟尿酸生成過多占10%，尿酸排泄減少約占90%。,6,痛風(fēng)，是一個標(biāo)志,帝王將相病才子佳人病酒肉病富貴病,皇上，這有個家伙說咱容易患痛風(fēng),痛風(fēng),功成名就,7,哪些人沒有患病資格,特別消瘦的人,8,哪些人沒有患病資格,雖然胖，但特別窮的人,9,哪些人沒有患病資格,特別潦倒的老外,10,哪些人沒有患病資格,重體力勞動者,11,哪些人沒有患病資格,絕經(jīng)前婦女,12,病 機,尿酸呈弱酸性，其解離度與血pH值有關(guān)。人體血液的pH為7.4，血清中約98%的尿酸為游離狀態(tài)的尿酸離子。血清尿酸在420mol/L左右即達到飽和狀態(tài)。尿酸在超飽和狀態(tài)時容易形成針

3、狀微結(jié)晶（尿酸鈉結(jié)晶）析出，沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等結(jié)締組織及腎髓質(zhì)。,13,尿酸正常值正常男性：150-380mol/L女性血尿酸水平為100-300mol/LT37時血清尿酸的飽和濃度約為420 mol/L 420 mol/L為高尿酸血癥痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥,380,420,14,15,高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素。但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)。高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時，才能稱之為痛風(fēng)。,高尿酸血癥,痛風(fēng),？,16,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的分期：無癥狀期（無癥狀高尿酸血癥）急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）間歇

4、發(fā)作期痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎腎病變期,17,一、無癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl)稱為高尿酸血癥。從血尿酸升高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨著年齡的增長出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加。痛風(fēng)癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關(guān)。,18,二、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛

5、和功能受限。部位：最常見為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%），其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)。,19,部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細(xì)胞計數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)2-3天或多到幾周后可自行緩解。急性期過后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢。急性發(fā)作誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等。,20,三、間歇期急性期緩解之后，患者全無癥狀，稱為間歇期。 痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，一般無明顯后遺癥狀。以后進入無癥狀的間歇期，歷時數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā)，多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻，受累關(guān)節(jié)

6、越來越多，癥狀持續(xù)時間越來越長。隨著病情的延長，發(fā)作次數(shù)頻繁，受累關(guān)節(jié)增多，疼痛時間延長，緩解速度減慢。,21,四、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石是痛風(fēng)的一種特征性損害。痛風(fēng)石：尿酸鹽反復(fù)沉積可使局部組織發(fā)生炎癥、壞死，形成結(jié)節(jié)，這種內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶的結(jié)節(jié)稱之為痛風(fēng)石?？梢源嬖谟谌魏侮P(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍組織。一般以耳輪、跖趾、指間和掌指等處多見。痛風(fēng)石大小不一，小的芝麻大，大的雞蛋大。,22,23,24,皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化和繼發(fā)退行性改變等。-慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。痛風(fēng)石形成與高

7、尿酸血癥程度及持續(xù)時間密切相關(guān)。有效的治療可改變本病的自然發(fā)展規(guī)律，早期如能防治高尿酸血癥，可以沒有本期的表現(xiàn)。,25,血尿酸鹽值急劇波動時容易誘發(fā)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作：尿酸鹽值突然升高時，可導(dǎo)致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀。尿酸鹽值突然下降時，則可使關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石表面溶解，釋放出尿酸鹽結(jié)晶。,26,五、腎臟病變（痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石） 1、痛風(fēng)性腎病： 痛風(fēng)性腎?。耗蛩猁}沉積在腎組織引起慢性進行性間質(zhì)性腎炎，可導(dǎo)致腎小管萎縮、變性、纖維化及硬化。又稱尿酸鹽腎病。,27,痛風(fēng)性腎病早期多無癥狀，難以明確何時開始.臨床表現(xiàn)為：早期：腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小

8、分子蛋白尿。晚期：則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓、血肌酐升高，最終發(fā)展至終末期腎衰竭。,28,2、尿酸性尿路結(jié)石：約20%以上的痛風(fēng)患者有尿酸結(jié)石，比一般人發(fā)生率高出200倍。大部分尿酸性結(jié)石呈細(xì)小泥沙樣結(jié)石，常隨尿排出，無明顯癥狀；較大者有腎絞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛風(fēng)患者，尿路結(jié)石可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎發(fā)作之前，在40歲以下的痛風(fēng)患者中，以尿路結(jié)石為首發(fā)癥狀者可達50%以上。,29,實驗室及輔助檢查,1、血-尿酸的測定男性血尿酸值超過420mol/L，女性超過350mol/L為高尿酸血癥。2、尿尿酸、PH值3、關(guān)節(jié)液尿酸鹽結(jié)晶4、X線骨質(zhì)破壞,30,實驗室及其他檢查,1、血尿酸測定

9、：血清標(biāo)本、尿酸酶法,血清尿酸值波動較大，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測,31,2、尿尿酸測定,32,3、尿酸鹽檢查：,關(guān)節(jié)腔穿刺液,結(jié)節(jié)自行破潰物穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物,相差顯微鏡,負(fù)性雙折光針狀結(jié)晶,急性期：關(guān)節(jié)液中有85%可查到尿酸鹽結(jié)晶間歇期和慢性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)液中有50%可查到尿酸鹽結(jié)晶,33,4、X線檢查：受累關(guān)節(jié)攝片：急性關(guān)節(jié)期可見非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復(fù)發(fā)作后，可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則；典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)X線特征。,34,診 斷,中老年男性肥胖者多見。1、典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。2、高尿酸血癥男性和絕經(jīng)期女420

10、mol/L絕經(jīng)期前女性350mol/L3、金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶4、受累關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)。,35,治 療,原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治。（一）治療痛風(fēng)目的：迅速控制急性發(fā)作；預(yù)防復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進行矯形手術(shù)，提高生活質(zhì)量。,36,（二）一般治療調(diào)節(jié)飲食：控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟、貝殼、蟹、魚蝦類等海味，肉類、豆制品等），嚴(yán)禁飲酒。（嚴(yán)格飲食控制可使血尿酸下降。但無節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達到隨時發(fā)作的狀態(tài)）。多飲水，每天尿量在2000m

11、l以上，可增加尿酸排泄。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關(guān)節(jié)損傷。,37,38,（三）、藥物治療以鎮(zhèn)痛為主，臥床休息、抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。1、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)期的治療：1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，屬一線用藥：吲哚美辛（消炎痛）：共用57天后停藥。布洛芬，保泰松，炎痛喜康等,39,2）秋水仙堿：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每1-2小時0.5mg，直到癥狀緩解，第一日最大劑量6mg。,40,2）秋水仙堿的副作用：胃腸道反應(yīng)如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達4070%。骨髓抑制（白細(xì)胞減少

12、、血小板減少）、脫發(fā)。肝腎功能不全者應(yīng)減量，痛風(fēng)晚期患者不應(yīng)選用。,41,3）糖皮質(zhì)激素急性期有明顯療效用藥指征：上述藥常規(guī)治療無效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAIDs時，可考慮使用糖皮質(zhì)激素短程治療。該類藥的特點是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法：強的松，起始劑量為10mg，tid，癥狀緩解后逐漸減量。,42,2、發(fā)作間歇期和慢性期的處理 治療目的：是長期有效控制血尿酸水平，防止痛風(fēng)發(fā)作或溶解痛風(fēng)石。以降尿酸為主。尿酸維持360 mol/L以下水平；預(yù)防急性發(fā)作。預(yù)防措施：秋水仙堿 0.5-1mg/d po，可預(yù)防急性發(fā)作，預(yù)防效果達93%以上；每次發(fā)作之前，可

13、感覺到刺痛的預(yù)兆，此時若能立即口服秋水仙堿0.5-1mg，?？捎行У念A(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。維持正常血尿酸值，并終生維持。,43,降尿酸藥物的選擇：急性期平息2周后抑制尿酸生成藥：適用于尿酸生成過多，不適合使用排尿酸藥物者。排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害及尿尿酸排出量減少的患者。排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者。,44,注：急性發(fā)作期不用降低血尿酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有1020%患者因組織中尿酸鹽進入血液而加重癥狀。,45,（一）抑制尿酸生成藥物：別嘌醇：用法：50-100mg/日，一周后 100-200mg/次，tid。待血尿酸降至360mo

14、l/L以下，則可減量至能維持此水平的最適宜劑量。可與排尿酸藥合用效果更好。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半.,46,（二）排尿酸藥：苯溴馬?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧?5mg qd po；逐漸增加至50-100 mg，qd po不良反應(yīng)：少見且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g苯磺唑酮：用法：一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg，每日3次，最大劑量每日600mg,47,注意事項：用藥期間應(yīng)多

15、飲水；同時服碳酸氫鈉每日3-6g等堿性藥物劑量應(yīng)小劑量開始逐步遞增,48,堿性藥物的使用尿PH在6.0以下時，宜服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1-2g，3次/日，使尿PH維持在6.5左右，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成。,49,中醫(yī)辨證論治,50,1、濕熱蘊結(jié),主癥：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，觸之發(fā)熱，皮色發(fā)紅。關(guān)節(jié)屈伸不利，口渴，咽痛，汗出，小便黃，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或弦滑治法：清熱利濕，通絡(luò)泄?jié)岱剿帲核拿钔杓訙p蒼術(shù)15 黃柏15 川牛膝20 薏苡仁30土茯苓30 熟大黃10 萆薢30,51,【中成藥治療】 1. 痛風(fēng)定膠囊 口服。一次4粒，一日3次。清熱祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)定痛。用于濕熱所致的關(guān)

16、節(jié)紅腫熱痛。 2. 痛風(fēng)舒膠囊 口服，一次24粒，一日3次。清熱，利濕，解毒。用于濕熱瘀阻所致的痛風(fēng)病。,52,2、痰瘀痹阻,主癥：關(guān)節(jié)腫脹，刺痛，疼痛夜甚，關(guān)節(jié)強直畸形，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮下硬結(jié)或多發(fā)痛風(fēng)結(jié)石，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無光澤。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點，苔白膩，脈澀或脈弦滑。治法：祛瘀散結(jié)，化痰通絡(luò)方藥：祛瘀散結(jié)方土貝母15 浙貝20 皂角刺20 白芥子15 丹參20 雞血藤30 山慈菇30,53,3、肝腎虧虛,主癥：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，時輕時重，或游走不定，觸之發(fā)熱，或足跟疼痛，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，頭暈耳鳴，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。治法：益腎養(yǎng)肝，活絡(luò)止痛方藥：獨活寄生湯加減獨活15 桑寄生30 秦艽15 牛膝20 杜仲15當(dāng)歸10 川芎10 肉桂6 炒山藥30,54,4、脾虛濕盛,主癥：關(guān)節(jié)輕度腫脹或不腫，疼痛不明顯，身困倦，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌淡胖，或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)和弦滑。治法：健脾化痰，滲濕通絡(luò)方藥：六君子湯加減黨參30 茯苓30 白術(shù)15 半夏10 陳皮10 萆薢30 薏苡仁30,55,【預(yù)防與調(diào)護】,（1）低熱