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1、腮腺腫瘤診斷與治療,腮腺腫瘤診斷與治療腮腺腫瘤診斷與治療 腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。腮腺的解剖關(guān)系2020/11/142,2020/11/14,2,腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。,腮腺的解剖關(guān)系,2020/11/14,3,腮腺腫瘤是常見(jiàn)的口腔頜面部腫瘤，病理類(lèi)型十分復(fù)雜，以往對(duì)各種類(lèi)型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為缺乏深入了解，治療方面爭(zhēng)

2、議較多。,2020/11/14,4,近二十年國(guó)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)涎腺腫瘤的診斷和治療進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為，對(duì)涎腺腫瘤的診治原則達(dá)成許多共識(shí)。,2020/11/14,5,涎腺腫瘤的診斷和治療指南頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版,2020/11/14,6,概要,第一部分 腮腺腫瘤的診斷影像學(xué)診斷細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷冰凍切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類(lèi),2020/11/14,7,第二部分 腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療TNM分類(lèi)分期腮腺癌患者的面神經(jīng)處理腮腺癌患者的頸淋巴處理術(shù)后放射治療的適應(yīng)征化學(xué)藥物治療預(yù)后觀

3、察,2020/11/14,8,第一部分 腮腺腫瘤的診斷,2020/11/14,9,一、影像學(xué)診斷,1B超2CT3MRI4PET一CT599m锝核素顯像6腮腺造影,2020/11/14,10,1、B超：,確定腺內(nèi)是否有占位性病變的首選診斷方法。,2020/11/14,11,2、CT：除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周?chē)M織的關(guān)系，適用于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作增強(qiáng)CT掃描。,2020/11/14,12,正常腮腺增強(qiáng)CT掃描,2020/11/14,13,左側(cè)腮腺實(shí)性腫物,2020/11/14,14,右側(cè)腮腺實(shí)性腫物,2020/11/14,15,

4、2020/11/14,16,2020/11/14,17,2020/11/14,18,2020/11/14,19,2020/11/14,20,2020/11/14,21,3、MRI：可避免接受X線照射，軟組織分辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。,2020/11/14,22,2020/11/14,23,4、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）CT:糖代謝的差異確定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)難以確定者。,2020/11/14,24,2020/11/14,25,5、99m锝核素顯像： 沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區(qū)核素?cái)z取明顯增加（“熱結(jié)節(jié)”）

5、，適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。,2020/11/14,26,正常腮腺造影,6、腮腺造影：,2020/11/14,27,舍格倫綜合征顯示為末梢導(dǎo)管點(diǎn)、球狀擴(kuò)張，主導(dǎo)管蔥皮樣改變等。,2020/11/14,28,腮腺造影對(duì)腮腺腫瘤的診斷價(jià)值有限，但對(duì)炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。,2020/11/14,29,二、細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)診斷三、冰凍切片診斷四、石蠟切片診斷,2020/11/14,30,腮腺腫瘤可以取活檢嗎？,涎腺腫瘤的診斷和治療指南中指出：腮腺腫瘤易產(chǎn)生細(xì)胞種植，禁忌做活檢。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將“開(kāi)放性活檢或者考

6、慮細(xì)針穿刺”作為術(shù)前檢查項(xiàng)目之一。,2020/11/14,31,2020/11/14,32,活組織檢查,活檢診斷與治療應(yīng)力爭(zhēng)一期完成 切除活檢，冰凍切片 必須活檢，才能選擇治療方法 不做活檢不影響治療，盡量不做。 做活檢會(huì)明顯影響治療效果，不做。,2020/11/14,33,二、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷,采用外徑為0.6 mm的細(xì)針(相當(dāng)于6號(hào)注射針頭)吸取病變組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。,2020/11/14,34,區(qū)分腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率在95以上，但組織學(xué)分類(lèi)的符合率在80左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。操作者的熟練程度以及閱

7、片者的經(jīng)驗(yàn)直接影響診斷的準(zhǔn)確率。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷在使腮腺腫瘤產(chǎn)生細(xì)胞種植方面存在爭(zhēng)議。,2020/11/14,35,三、冰凍切片診斷,可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時(shí)確定組織學(xué)分型有一定困難。也可用于手術(shù)中腫瘤周界的確定。,2020/11/14,36,四、石蠟切片診斷,石蠟切片診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤組織學(xué)類(lèi)型多樣性免疫組化。粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方案的確定以及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在發(fā)送病理報(bào)告時(shí)，病理醫(yī)師應(yīng)注明粘液表皮樣癌的分化程度。,2020/11/14,37,5個(gè)組織病理學(xué)特點(diǎn)確定低、中、高分化的分級(jí)方法,特點(diǎn) 分值囊性成分少于20% 2分神經(jīng)侵犯

8、2分壞死 3分4個(gè)以上的核分裂/10個(gè)高倍視野 3分退行發(fā)育 4分,2020/11/14,38,2020/11/14,39,腮腺惡性腫瘤分類(lèi),WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)(第3版)中， 惡性腫瘤多達(dá)20種。,2020/11/14,40,第一類(lèi)，高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導(dǎo)管癌非特異性腺癌鱗狀細(xì)胞癌肌上皮癌未分化癌等。,2020/11/14,41,第二類(lèi)，低度惡性腫瘤：包括腺泡細(xì)胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。,2020/11/14,42,第三類(lèi)，中度惡性腫瘤：包括基底細(xì)胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等,2020/11/

9、14,43,第二部分腮腺腫瘤的治療,判斷治療水平標(biāo)志 生存率功能外科綜合治療,2020/11/14,44,一、腮腺良性腫瘤的治療,手術(shù)原則：腮腺良性腫瘤需作手術(shù)治療。多形性腺瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術(shù)，常有復(fù)發(fā)，故手術(shù)原則應(yīng)從包膜外正常組織進(jìn)行，同時(shí)切除部分腺體。手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，以免發(fā)生瘤細(xì)胞種植。,2020/11/14,45,1腮腺淺葉切除術(shù)：是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。2全腮腺切除術(shù)：將腫瘤及全腮腺切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺深葉良性腫瘤。3部分腮腺切除術(shù)：將腫瘤及其周

10、圍0.5 cm以上正常腮腺組織一并切除，酌情考慮是否解剖面神經(jīng)。,2020/11/14,46,部分腮腺切除術(shù)不同于剜除術(shù)，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，并具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)范圍縮小，手術(shù)時(shí)間縮短；只暴露部分面N分支，減少面N損傷；切除組織少，面部凹陷輕；味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生率減低；保留腮腺的功能。 適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對(duì)較小(直徑15 cm)的良性腫瘤。,2020/11/14,47,4腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)： 在腮腺腫瘤包膜外的疏松結(jié)締組織中解剖腮腺組織，完整切除腫瘤。經(jīng)臨床研究，與傳統(tǒng)淺葉切除術(shù)相比，腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。適用于腮腺淺葉表淺、界限清楚、活動(dòng)性

11、好，并達(dá)到一定體積的良性腫瘤。該術(shù)式需嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，并由對(duì)涎腺外科具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。,2020/11/14,48,5復(fù)發(fā)性腮腺多形性腺瘤的治療：剜除術(shù)后的復(fù)發(fā)性多形性腺瘤不宜采用腮腺淺葉切除術(shù)，以避免將肉眼不可視的瘤細(xì)胞種植于術(shù)區(qū)其他部位。腫瘤位置表淺、單發(fā)者可手術(shù)局部摘除。多發(fā)、位置深在者需行解剖面神經(jīng)的腫瘤摘除術(shù)。多次復(fù)發(fā)、廣泛種植而且與面神經(jīng)緊密粘連者，可以考慮大塊切除腫瘤、犧牲面神經(jīng)，同期即刻修復(fù)。,2020/11/14,49,6功能性外科的應(yīng)用：采用部分腮腺切除術(shù)；保留耳大神經(jīng)以避免耳垂麻木；保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生率；保留腮腺導(dǎo)管，保存剩余腮腺的分

12、泌功能；利用天然隱蔽處，采用改良切口，基本上達(dá)到手術(shù)不留可見(jiàn)瘢痕的美觀效果。,2020/11/14,50,二、腮腺惡性腫瘤的治療,治療原則：腮腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則，盡量在正常組織內(nèi)完整切除腫瘤，防止腫瘤破裂而造成種植性復(fù)發(fā)。對(duì)于范圍廣泛、惡性程度高、易發(fā)生血行性轉(zhuǎn)移的腮腺惡性腫瘤，尚需采用綜合治療，以提高腫瘤的控制率。,2020/11/14,51,1.TNM分類(lèi)分期,目的：有助于制定治療計(jì)劃 提供預(yù)后指征 有助于治療效果評(píng)價(jià) 有助于情報(bào)交流 有助于人類(lèi)癌癥連續(xù)研究,2020/11/14,52,T原發(fā)灶N區(qū)域性淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2020/11/14,53

13、,原發(fā)腫瘤（T） T12cm，無(wú)腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯* T22cm 4cm，無(wú)腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯 T34cm 和/或有腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯* *注釋?zhuān)耗[瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯指臨床或肉眼可見(jiàn)有軟組織侵犯的證據(jù)，僅顯微鏡的證據(jù)在分級(jí)上不足以構(gòu)成軟組織外侵犯。,2020/11/14,54,T4a 中等晚期局部疾病 腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經(jīng)T4b 非常晚期局部疾病 腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動(dòng)脈,2020/11/14,55,區(qū)域淋巴結(jié)(N)N1 同側(cè)單個(gè)3cmN2 N2a 同側(cè)單個(gè)3cm6cm N2b 同側(cè)多個(gè)6cm N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)6cmN3 6cm,2020/11/14,56,遠(yuǎn)

14、處轉(zhuǎn)移(M),M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2020/11/14,57,解剖分期/預(yù)后分期 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0,2020/11/14,58,A期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 B期 T4b 任何N M0 任何T N3 M0C期 任何T 任何N M1,2020/11/14,59,2腮腺癌患者的面神經(jīng)處理：,(1)犧牲面神經(jīng)的指征：術(shù)前有面神經(jīng)麻痹癥狀；術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿入腫瘤；面神經(jīng)與腫瘤緊貼；病理類(lèi)型為腺樣囊性

15、癌、鱗狀細(xì)胞癌、腮腺導(dǎo)管癌等高度惡性腫瘤；面神經(jīng)出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。,2020/11/14,60,(2)術(shù)中冷凍+術(shù)后放療：,對(duì)于年輕、職業(yè)要求高、強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)的選擇性病例，當(dāng)面神經(jīng)與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類(lèi)型為低度惡性時(shí)，可仔細(xì)分離并保留面神經(jīng)，術(shù)中采用液氮凍融3次，術(shù)后給予放射性治療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。,2020/11/14,61,根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院一組9例患者的經(jīng)驗(yàn)，平均9年隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在術(shù)后6-8個(gè)月得到恢復(fù)。對(duì)于選擇性病例，在缺乏125 I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療條件的單位，可考慮選

16、用該方法。,2020/11/14,62,(3)放射性粒子植人：,125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對(duì)于面神經(jīng)與腫瘤緊貼者可分離保留面神經(jīng)。術(shù)中或術(shù)后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，12例患者經(jīng)平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在半年內(nèi)得以恢復(fù)。,2020/11/14,63,將該技術(shù)用于腮腺癌明顯侵犯面神經(jīng)、甚至面神經(jīng)穿入腫瘤者，保留面神經(jīng)后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術(shù)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范訓(xùn)練，根據(jù)計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)并按設(shè)計(jì)方案植入，植入后復(fù)查驗(yàn)證植入準(zhǔn)確性，以確保粒子分布合理，達(dá)到需要的放射劑量。在有條件的單位，對(duì)于患者強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)等選擇性病例，可采用該技術(shù)。,2020/11/14,64,(4)手術(shù)結(jié)合192 Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療：,以相對(duì)保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經(jīng)，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導(dǎo)管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化。術(shù)后3-7d開(kāi)始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5