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1、1,常用的抗凝藥、抗血小板藥和溶栓藥呼吸內(nèi)一科 蘇海波,2,概述(GENERAL DISCUSSION),藥物簡(jiǎn)介 血凝、抗凝與纖溶系統(tǒng) 常用的抗凝藥、抗血小板藥和溶栓藥 抗凝溶栓治療護(hù)理重點(diǎn),3,一、藥物簡(jiǎn)介,1、抗凝血藥（anticoagulants）是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。 臨床使用頻率最高的抗凝血藥包括：非腸道用藥抗凝血?jiǎng)?如肝素)、香豆素抗凝血?jiǎng)╊?如華法林)。 2、抗血小板凝集藥物(如阿司匹林)等。 3、常用的纖維蛋白溶解劑（溶栓藥）包括尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等。 抗凝治療能夠給房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、心瓣

2、膜置換術(shù)后等心血管病患者，特別是有卒中高危因素的心血管病患者帶來(lái)益處。,4,二.血凝、抗凝與纖溶系統(tǒng),在正常情況下，血液在體內(nèi)循環(huán)之所以能成為流體狀態(tài)，是由于機(jī)體內(nèi)存在著抗凝血系統(tǒng)。正常時(shí)以抗凝血為主，而血管腎損傷時(shí)以促凝血為主。這兩種系統(tǒng)功能紊亂平衡失調(diào)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)的病理變化。,5,1 、血液凝固 是一個(gè)復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化的連鎖反應(yīng)，最終使可溶性的纖維蛋白原變成穩(wěn)定、難溶的纖維蛋白，網(wǎng)羅血細(xì)胞而成血凝塊。參與的凝血因子包括以羅馬數(shù)字編號(hào)的12個(gè)凝血因子和前激肽釋放酶（prekallikrein,Pre-K）、激肽釋放酶（kallikrein,Ka）、高分子激肽原（high molec

3、ular weight kininogen, HMWK）、血小板磷脂（PL或PF3）等。 許多凝血因子都是在肝臟合成，其中因子、的合成還必須有維生素k的存在，因此肝病或維生素k缺乏都影響血凝過(guò)程。,6,凝血過(guò)程：:在血管或組織損傷后，經(jīng)一系列凝血因子的遞變而形成因子X(jué)a；在后者與Ca2+、因子V和血小板磷脂的作用下，是凝血酶原(因子II)變成凝血酶(IIa)；在凝血酶的作用下，纖維蛋白原(因子I)變成纖維蛋白(I a)，產(chǎn)生凝血塊而止血。,7,2、抗凝系統(tǒng)的作用 血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶（AT ）和肝素。 At 是凝血酶及因子、等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑。它與凝血酶通過(guò)精氨酸-絲氨酸肽

4、鍵相結(jié)合。形成At 凝血酶復(fù)合物而使酶滅活的作用，從而阻斷凝血過(guò)程。 肝素可以與AT 結(jié)合，大大加強(qiáng)AT 和凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活。,8,3、纖維蛋白溶解 構(gòu)成血栓的血纖維溶解的過(guò)程，稱為纖維蛋白溶解，簡(jiǎn)稱纖溶。分為兩個(gè)階段,即纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解。纖維蛋白降解產(chǎn)物一般不能再出現(xiàn)凝固，而且其中一部分有抗血凝的作用。4、血小板與凝血 血小板對(duì)血液凝固有重要的促進(jìn)作用，血管創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板粘附和聚集于創(chuàng)傷處，形成血栓。,9,三.常用的抗凝藥、抗血小板藥和溶栓藥,（一）肝素及低分子肝素 成分為酸性粘多糖，常用低分子肝素鈉和低分子肝素鈣。 【藥理作用】肝素在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝

5、作用。靜脈注射后，抗凝作用立即發(fā)生，這與其帶大量負(fù)電荷有關(guān)，可使多種凝血因子滅活。這一作用依賴于抗凝血酶（antithrombin ,AT ）。At 是凝血酶及因子、等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑。它與凝血酶通過(guò)精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合。形成At 凝血酶復(fù)合物而使酶滅活，肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上。,10,【臨床應(yīng)用】 1血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。 2彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)早期應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。 3心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝。,11,【不良反應(yīng)】應(yīng)用過(guò)量易引起自發(fā)性出血。一旦發(fā)生，停用

6、肝素，注射帶有陽(yáng)電荷的魚(yú)精蛋白（protamine）,每1mg魚(yú)精蛋白可中和100U肝素。部分病人應(yīng)用肝素214天期間可出現(xiàn)血小板缺乏，與肝素引起血小板聚集作用有關(guān)。 肝素不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，但妊娠婦女應(yīng)用可引起早產(chǎn)及胎兒死亡。 連續(xù)應(yīng)用肝素36月，可引起骨質(zhì)疏松，產(chǎn)生自發(fā)性骨折。肝素也可引起皮疹、藥熱等過(guò)敏反應(yīng)。肝、腎功能不全，有出血素質(zhì)、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓患者、孕婦都禁用。,12,【用法】 預(yù)防及治療目的采用皮下注射，血液透析是血管內(nèi)給藥。 皮下注射注意：（1）在注射之前不要排出注射器內(nèi)的氣泡；（2）患者平躺后進(jìn)行注射，應(yīng)于左右腹壁前外側(cè)皮下組織內(nèi)交替給藥；（3）注射時(shí)針頭垂直刺入而不應(yīng)

7、成角度，在整個(gè)注射過(guò)程中用拇指和食指將皮膚捏起，并將針頭全部刺入皮膚皺褶內(nèi)給藥。,13,（二）香豆素類 香豆素類是一類含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，口服參與體內(nèi)代謝才發(fā)揮抗凝作用，故稱口服抗凝藥。有雙香豆素（dicoumarol）、華法林（warfarin,芐丙酮香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）等。它們的藥理作用相同。,14,【藥理作用】 香豆素類是維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)利用，影響含有谷氨酸殘基的凝血因子、的羧化作用，使這些因子停留于無(wú)凝血活性的前體階段，從而影響凝血過(guò)程。對(duì)已形成的上述因子無(wú)抑制作用，因此

8、抗凝作用出現(xiàn)時(shí)間較慢。一般需812小時(shí)后發(fā)揮作用，13天達(dá)到高峰，停藥后抗凝作用尚可維持?jǐn)?shù)天。雙香豆素抗凝作用慢而持久，持續(xù)47天。華法林作用出現(xiàn)較快，持續(xù)25天。,15,【不良反應(yīng)】 劑量應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間控制在2530秒（正常值12秒）進(jìn)行調(diào)節(jié)。過(guò)量易發(fā)生出血，可用維生素K對(duì)抗，必要時(shí)輸新鮮血漿或全血。禁忌證同肝素。其他不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)、過(guò)敏等。 【藥物相互作用】 食物中維生素K缺乏或應(yīng)用廣譜抗生素抑制腸道細(xì)菌，使體內(nèi)維生素K含量降低，可使本類藥物作用加強(qiáng)。阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用。水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、

9、西咪替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥物作用加強(qiáng)。巴比妥類、苯妥英鈉因誘導(dǎo)肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱。,16,（三）、凝血酶直接抑制劑（(direcl thromhin inhibitors_,DTIs)） DTIs藥物主要有水蛭素（hirudin）及其衍生物、阿加曲班(argatroban)和希美加群（ximelagatran）、DTIs抑制循環(huán)和結(jié)合的凝血酶。,17,（四）抗血小板藥物 阿司匹林：成分為乙酰水楊酸，抑制血小 板凝集，降低心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 硫酸氫氯吡格雷：預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件。,18,（五）溶栓藥 1、尿激酶：直接激活血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶

10、，用于治療肺栓塞、心梗、胸腔注入防止膿胸等。 2、鏈激酶：外源性纖溶酶原激活劑，催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶促使纖維蛋白溶解。 3、阿替普酶：重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑，選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，主要用于急性心梗、急性大面積肺栓塞等。 溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血或出血性卒中病史。,19,抗凝溶栓治療護(hù)理重點(diǎn),1、做好出血危險(xiǎn)性的評(píng)估：神志、皮膚粘膜、齒齦、傷口、穿刺點(diǎn)、痰液、胃液，尿便心率血壓等。2、評(píng)估病人的一般資料、病史、化驗(yàn)檢查結(jié)果及一般狀態(tài)等。3、環(huán)境安靜，空氣新鮮，尤其溶栓患者避免情緒激動(dòng)。,20,4、用藥指導(dǎo)：口服華法林避免食用富含維生素k的食物，如酸奶酪、蛋黃、魚(yú)肝油、海藻類、菠菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、香菇豬肝等；進(jìn)食一定量的高纖維素食物如芹菜等，保持大便通暢。5、安全管理，溶栓患者被動(dòng)用力。,21,謝 謝,