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1、經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用 腎臟內(nèi)分泌科 朱靜經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用概述類風濕性關節(jié)炎（類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritisrheumatoid arthritis，RARA）是一種以慢）是一種以慢性、對稱性、周圍性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系性、對稱性、周圍性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。統(tǒng)性、自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為受累關節(jié)

2、疼痛、腫脹以及功能下降。當炎癥臨床主要表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當炎癥破壞軟骨和骨質時，出現(xiàn)關節(jié)畸形和功能障礙。破壞軟骨和骨質時，出現(xiàn)關節(jié)畸形和功能障礙。我國我國RARA的患病率為的患病率為0.32%-0.36%0.32%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以，任何年齡均可發(fā)病，以35-35-5050歲為發(fā)病高峰。女性病人約男性的歲為發(fā)病高峰。女性病人約男性的3 3倍。倍。經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用病因感染因子感染因子感染因子感染因子Diagram 2細菌、病毒、支原體細菌、病毒、支

3、原體細菌、病毒、支原體細菌、病毒、支原體 同卵雙胞胎中同卵雙胞胎中同卵雙胞胎中同卵雙胞胎中發(fā)病率約發(fā)病率約發(fā)病率約發(fā)病率約15%15%15%15%易感基因：易感基因：易感基因：易感基因：HLA-DRHLA-DRHLA-DRHLA-DR4 4 4 4 多發(fā)生于更年期女性多發(fā)生于更年期女性多發(fā)生于更年期女性多發(fā)生于更年期女性，懷孕期間癥狀減輕，懷孕期間癥狀減輕，懷孕期間癥狀減輕，懷孕期間癥狀減輕 Diagram 2內(nèi)分泌內(nèi)分泌內(nèi)分泌內(nèi)分泌失調失調失調失調遺傳因素遺傳因素遺傳因素遺傳因素經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款

4、或接受服務的費用發(fā)病機制抗原（感染因子）T淋巴細胞的識別和活化 免疫反應 產(chǎn)生抗體 關節(jié)炎癥反應和破壞 經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用病理基本病理改變：滑膜炎造成關節(jié)畸形的主要病理基礎：絨毛，又稱血管翳重要的病變：類風濕結節(jié)和類風濕血管炎經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)功能障礙功能障礙關節(jié)關節(jié)畸形畸形強直強直晨僵晨僵疼痛疼痛腫脹腫脹經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照

5、消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)干燥綜合癥干燥綜合癥及其他表現(xiàn)及其他表現(xiàn)類風濕血管炎類風濕血管炎關節(jié)外表現(xiàn)經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用關節(jié)表現(xiàn)晨僵：95%以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。痛與壓痛：關節(jié)痛往往是最早的癥狀。腫脹：凡受累的關節(jié)均可腫脹?；危憾嘁娪谕砥诘牟∪恕９δ苷系K：關節(jié)腫痛、結構破壞和畸形都會引起關節(jié)的活動障礙。經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失

6、，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用關節(jié)表現(xiàn)晨僵是RA突出的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時間多數(shù)大于1小時，活動后可減輕，晨僵持續(xù)的時間與關節(jié)炎癥程度呈正比，常作為觀察本病活動的重要指標。經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用關節(jié)表現(xiàn)疼痛的特點？疼痛的特點？疼痛的特點？疼痛的特點？多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重，伴有壓痛多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重，伴有壓痛經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用關節(jié)表現(xiàn)

7、經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用關節(jié)表現(xiàn)經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用關節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn) 大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關節(jié)的癥狀。經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20

8、-30%患者多位于關節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布多發(fā)生在RA晚期和有嚴重的全身癥狀的患者，提示本病的活動。關節(jié)外表現(xiàn)經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用關節(jié)外表現(xiàn)類風濕血管炎類風濕血管炎多發(fā)生于關節(jié)炎明顯、類風濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復合物沉積誘導的結果可導致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴重的表現(xiàn)經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增

9、加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用呼吸系統(tǒng)：侵犯肺部可出現(xiàn)胸膜炎、肺間質性病變及肺動脈高壓等；循環(huán)系統(tǒng)：心臟受累最常見的是心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因；血液系統(tǒng)：RA病人的貧血程度通常和病情活動度相關，多為正細胞正色素性貧血。關節(jié)外表現(xiàn)器官系統(tǒng)受累器官系統(tǒng)受累經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干、眼干；腎臟損害：RA很少累及腎臟，長期RA偶見腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎淀粉樣變性等。關節(jié)外表現(xiàn)其他其他經(jīng)營者提供

10、商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用實驗室及其他檢查血液學檢查關節(jié)滑液檢查 關節(jié)X線檢查類風濕結節(jié)活檢血常規(guī)血常規(guī)：輕至中度貧血，活動期血小板增多：輕至中度貧血，活動期血小板增多血沉增快，血沉增快，C反應蛋白增高反應蛋白增高70%類風濕因子類風濕因子RF陽性，滴度與本病活動性和嚴重性有陽性，滴度與本病活動性和嚴重性有關，是評價關，是評價RA活動性的指標之一。其他疾病及部分健康活動性的指標之一。其他疾病及部分健康人人RF也有可能陽性，因此對也有可能陽性，因此對RA的診斷不具有特異性的診斷不具有特異性手指和腕關節(jié)最

11、有手指和腕關節(jié)最有價值價值正常人的關節(jié)腔內(nèi)滑正常人的關節(jié)腔內(nèi)滑液不超過液不超過3.5ml經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用診斷要點1987年美國風濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標準被廣泛采用。1、關節(jié)內(nèi)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時；2、3個或3個以上關節(jié)腫脹；3、腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫；4、對稱性關節(jié)炎；5、有類風濕結節(jié)；6、X線片改變（至少有骨質疏松或關節(jié)腔間隙的變窄）；7、類風濕因子陽性。凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風濕關節(jié)炎經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要

12、求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用治療要點左半結腸左半結腸切除術切除術乙狀結腸乙狀結腸切除術切除術藥物治療藥物治療糖皮糖皮質激質激素素非甾非甾體類體類抗炎抗炎藥藥治療原則治療原則急性期休息，關節(jié)制動恢復期進行關節(jié)的功能鍛煉和理療改變改變病情病情抗風抗風濕藥濕藥關節(jié)關節(jié)置換置換滑膜滑膜切除切除手術手術一般治療一般治療手術治療手術治療經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用護理查房主訴：反復關節(jié)痛10余年，加重一月。病例報告：18床，李愛珍，女性，55歲，住院號:62

13、5842，于2016年09月21日09:04由平車推入病房。經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用病例分析一、現(xiàn)病史：患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)多關節(jié)疼痛，主要為雙手腕關節(jié)，雙手近端、遠端指間關節(jié)及雙側下肢踝關節(jié)疼痛，有晨僵，以雙手關節(jié)疼痛較劇，嚴重時持物困難，曾在鹽城市第一人民醫(yī)院住院，診斷為“類風濕關節(jié)炎”，予以激素治療好轉后出院，后病情時有反復，出現(xiàn)手足畸形，不能行走，長時間臥床，一年余前患者出現(xiàn)腰背部及臀部皮膚破潰,在當?shù)卦\所輸液治療，我院抗感染對癥治療好轉。二月前出現(xiàn)褥瘡破潰加重，當?shù)鼐植坑?/p>

14、藥緩解不理想。一月前關節(jié)痛又有加重，為進一步診治收住入院。病程中患者精神差，無胸痛胸悶，無腹痛，無惡心嘔吐，無多飲多尿，無心慌氣喘，大小便正常。經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用病例分析二、即往史三、個人史 出生于阜寧縣，職業(yè)：農(nóng)民，長期居住于阜寧縣，家庭居住條件一般，否認疫水接觸史。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物物質接觸史，無吸煙史，無嗜酒史。四、生命體征 T:36.1P:78次/分R:19次/分 BP:120/80mmHg無高血壓、糖尿病病史,有慢性胃炎病史，反復“胃痛”不適，自停所有口服藥物。有“

15、褥瘡”一年。無傳染病史。無傳染病接觸史。否認手術、外傷史。否認輸血史。否認藥物、食物過敏史 經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用病例分析體型極度消瘦雙手指間關節(jié)，腕關節(jié)變形，下肢足部及膝關節(jié)僵化變形。右上肢肌力：2級右下肢肌力：0級左上肢肌力：2級左下肢肌力：0級壓瘡大?。罕巢亏暮笊霞B線與脊柱交點處可見一直徑約3cm類圓形深潰瘍，其右側一約2cm類圓形潰瘍，表面有白色膿液附著。五、護理體查經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價

16、款或接受服務的費用護理評估1自理能力（日常生活能力評估）：ADL項目 完全依賴協(xié)助自理ADL項目 完全依賴協(xié)助自理修飾035大便控制0510洗澡035小便控制0510進食0510上下樓梯0510如廁0510床椅移動01015穿衣0510平地行走01015總分 10 （注：60分為良，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助，41-60分中，需要極大幫助方能日常生活活動，40分為差，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。）經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或接受服務的費用護理評估2Morse跌倒危險因素評估量表 項目評分標準疾病因素：低血壓（包括體位性低血壓）、眩暈癥、帕金森綜合征、癲癇、貧血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、關節(jié)炎；常見引起跌倒的藥物：鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、抑制精神藥、抗心律失常藥、擴血管藥、非類固醇、抗驚厥藥、利尿藥、止痛藥近3月有無跌倒無：0 有：25多于一個疾病診斷無：0 有：15步行需要幫助 否：0 拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0 是：20步態(tài)/移動