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1、第二十三章第二十三章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物學(xué)習(xí)目標(biāo)n掌握糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理作用、掌握糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、用法、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意臨床應(yīng)用、用法、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項(xiàng)。事項(xiàng)。n熟悉糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用熟悉糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用n了解鹽皮質(zhì)激素的藥理作用、促皮質(zhì)激了解鹽皮質(zhì)激素的藥理作用、促皮質(zhì)激素及皮質(zhì)激素抑制藥的臨床應(yīng)用。素及皮質(zhì)激素抑制藥的臨床應(yīng)用。n腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素：n是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類激素的總稱。是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類激素的總稱。包括包括:n 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素:氫化可的松等氫化可的松等n 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素:醛固

2、酮等醛固酮等n 性激素性激素:腎上腺皮質(zhì)位置腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖髄質(zhì)髄質(zhì)球狀帯球狀帯束狀帯束狀帯網(wǎng)網(wǎng)狀帯狀帯球狀帯球狀帯 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 束狀帯束狀帯糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶 性激素性激素皮皮質(zhì)質(zhì)腎上腺腎上腺皮質(zhì)分泌的激素球狀帶球狀帶 15束狀帶束狀帶78網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶7鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性性 激激 素素內(nèi)內(nèi)外外腎上腺皮質(zhì)激素類藥物球狀帶：鹽皮質(zhì)激素球狀帶：鹽皮質(zhì)激素 醛固酮醛固酮;影響水鹽代謝影響水鹽代謝 受腎素受腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)血管緊張素調(diào)節(jié)束狀帶：糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素 氫化可的

3、松氫化可的松;影響三大物質(zhì)代謝及其他影響三大物質(zhì)代謝及其他 受受ACTH 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)網(wǎng)狀帶：性激素網(wǎng)狀帶：性激素 第一節(jié)第一節(jié)第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素藥糖皮質(zhì)激素藥糖皮質(zhì)激素藥糖皮質(zhì)激素藥藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 脂溶性高脂溶性高n 口服、注射均吸收n短效制劑口服1-2小時(shí)起效，作用持續(xù)8-12小時(shí)n 90%以上與血漿蛋白結(jié)合n77%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CBG）結(jié)合n15%與白蛋白結(jié)合小劑量小劑量(生理劑量生理劑量)調(diào)節(jié)三大物質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝調(diào)節(jié)三大物質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝大劑量大劑量(藥理劑量藥理劑量)產(chǎn)生產(chǎn)生“四抗四抗”等藥理作用等藥理作用 使三大物質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂使三大物質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂不良

4、反應(yīng)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用【糖皮質(zhì)激素的藥理作用】藥理作用 抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等糖皮質(zhì)激素（GCs）抗炎作用機(jī)制：抗炎作用機(jī)制：抑制炎性介質(zhì)抑制炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放 (1)抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生與釋放 (2)抑制炎癥胞產(chǎn)生相關(guān)細(xì)胞因子 (3)抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走 (4)降低炎癥的血管反應(yīng) 2.2.抗免疫作用抗免疫作用 作用于免疫過程中多個(gè)環(huán)節(jié)作用于免疫過程中多個(gè)環(huán)節(jié) 小劑量抑制細(xì)胞免疫小劑量抑制細(xì)胞免疫 大劑量干擾體液免疫。大劑量干擾體液免疫。3.3.抗毒作用抗毒作用u 機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力u 減輕對(duì)機(jī)體的

5、損傷減輕對(duì)機(jī)體的損傷 u 對(duì)外毒素?zé)o作用。對(duì)外毒素?zé)o作用。4.4.抗休克抗休克機(jī)理：機(jī)理：穩(wěn)定溶酶體膜，穩(wěn)定溶酶體膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。加強(qiáng)心肌收縮力。加強(qiáng)心肌收縮力。降低血管對(duì)縮血管活性的敏感性降低血管對(duì)縮血管活性的敏感性,改善微循環(huán)。改善微循環(huán)。5.5.對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響 a a 作用：作用：血糖血糖 ，肝糖元、肌糖元含量，肝糖元、肌糖元含量b 大劑量使用后果：大劑量使用后果：血糖血糖 糖尿糖尿 誘發(fā)加重糖尿病誘發(fā)加重糖尿病(禁用禁用)胰島素分泌胰島素分泌 （生理表現(xiàn)）（生理表現(xiàn)）促進(jìn)脂肪合成促進(jìn)脂肪合成血糖血糖(1)(1)糖代謝：糖代謝：(2)(2)蛋

6、白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 a a 作用：合成作用：合成 ，分解，分解b b 大劑量使用后果：大劑量使用后果：生長(zhǎng)減慢，肌肉消瘦，皮膚變薄，骨質(zhì)疏松，生長(zhǎng)減慢，肌肉消瘦，皮膚變薄，骨質(zhì)疏松，淋巴組織萎縮，淋巴組織萎縮，傷口愈合延遲傷口愈合延遲。c c 防治防治：飲食療法飲食療法(高蛋白低糖高蛋白低糖)使用同化激素使用同化激素(3)(3)脂肪代謝脂肪代謝a a 作用：作用：促分解，抑合成。促分解，抑合成。b b 大劑量使用后果大劑量使用后果：血中脂肪酸血中脂肪酸，膽固醇，膽固醇 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 血壓血壓 激活皮下四肢脂肪酶激活皮下四肢脂肪酶 四肢脂肪分解四肢脂肪分解脂肪重新分布于面、背及臀部脂肪重新分

7、布于面、背及臀部 滿月臉滿月臉?biāo)１乘１诚蛐男苑逝窒蛐男苑逝?又因又因胰島素分泌胰島素分泌 促進(jìn)脂肪合成促進(jìn)脂肪合成脂肪重新分布，脂肪重新分布，形成向心性肥形成向心性肥胖胖111111(4)(4)水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝 a a 類似醛固酮的作用類似醛固酮的作用 保保NaNa+水鈉潴留水鈉潴留 水腫、血容量水腫、血容量 血壓血壓 排排K K+血血K K+誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒b b 減少鈣、磷吸收，增加尿排減少鈣、磷吸收，增加尿排 血鈣血鈣、血磷血磷 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 6 6.其他作用其他作用 (1)(1)血液和造血系統(tǒng)血液和造血系統(tǒng):RBC:RBC、HbHb、血小板、血小板 淋巴

8、細(xì)胞、單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞 (2)CNS(2)CNS：興奮性：興奮性兒童驚厥兒童驚厥 (3)(3)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng):胃酸、胃蛋白酶分泌。胃酸、胃蛋白酶分泌。（4 4）骨髓：骨質(zhì)疏松作用）骨髓：骨質(zhì)疏松作用 抑制細(xì)胞活性，骨質(zhì)合成減少、分解加速抑制細(xì)胞活性，骨質(zhì)合成減少、分解加速（5 5）允許作用）允許作用 無直接效無直接效 增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用 增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用（6 6）退熱作用）退熱作用 抑制體溫中樞抑制體溫中樞糖皮質(zhì)激素藥理作用小節(jié)糖皮質(zhì)激素藥理作用小節(jié)n n1.1.抗炎作用抗炎作用n n2.2.抗毒作用抗毒作用n

9、n3.3.抗免疫抗免疫n n4.4.抗休克抗休克n n5.5.允許作用允許作用n n6.6.退熱作用退熱作用n n7.7.血液與造血系統(tǒng)血液與造血系統(tǒng) n n8.8.中樞興奮中樞興奮 n n9.9.長(zhǎng)期應(yīng)用有致骨質(zhì)疏松作用長(zhǎng)期應(yīng)用有致骨質(zhì)疏松作用 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1.1.替代療法：替代療法：垂體功能減退垂體功能減退 腎上腺次全術(shù)后腎上腺次全術(shù)后 腎腎 上上 腺腺 皮皮 質(zhì)質(zhì) 功功 能能 不不 全全 (艾迪生病艾迪生病)。艾迪生病艾迪生病 2.2.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染（1）嚴(yán)重）嚴(yán)重急性急性感染感染如中毒性菌痢、爆發(fā)性流行性腦膜炎、如中毒性菌痢、爆發(fā)性流行性腦膜炎、敗血癥。敗血癥。注意注意：必須

10、合用足量有效的抗菌藥必須合用足量有效的抗菌藥一般病毒感染不用一般病毒感染不用（2 2）防止某些炎癥的后遺癥）防止某些炎癥的后遺癥 結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、燒傷等結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、燒傷等 早用糖激素可防止粘連、疤痕形成早用糖激素可防止粘連、疤痕形成 各種非特異性眼炎等。各種非特異性眼炎等。3.3.自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病和過敏性疾?。?)1)自身免疫性疾病自身免疫性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 紅斑狼瘡紅斑狼瘡 自身免疫性貧血，腎病綜合征。自身免疫性貧血，腎病綜合征。只緩解癥狀

11、只緩解癥狀（2)2)器官移植排斥反應(yīng)器官移植排斥反應(yīng)（3)3)過敏性疾病過敏性疾病 （抗組胺（抗組胺+擬腎上腺素）擬腎上腺素）蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫 支氣管哮喘、過敏性休克（不首選）。支氣管哮喘、過敏性休克（不首選）。n4.抗休克治療n5.血液系統(tǒng)疾病 急淋、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等n6.局部應(yīng)用n皮膚病：皮炎、濕疹，肛門瘙癢等n眼部疾?。航Y(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎 醫(yī)源性皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥（庫(kù)興綜合征）醫(yī)源性皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥（庫(kù)興綜合征）物質(zhì)、水鹽物質(zhì)、水鹽代謝紊亂代謝紊亂 消化系統(tǒng)并發(fā)癥（加重潰瘍?。┫到y(tǒng)并發(fā)癥（加重潰瘍?。┱T發(fā)、加重感染（結(jié)核病）誘發(fā)

12、、加重感染（結(jié)核?。┕琴|(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等 誘發(fā)心血管病、精神失常、癲癇等。誘發(fā)心血管病、精神失常、癲癇等。1 1、長(zhǎng)期大量應(yīng)用的不良反應(yīng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用的不良反應(yīng)不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)及防治 久用可致久用可致輕度：輕度：皮膚變薄皮膚變薄肌肉萎縮肌肉萎縮痤瘡痤瘡浮腫浮腫低血鉀低血鉀高血壓高血壓精神癥狀精神癥狀重度：重度：易于感染易于感染骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖尿病消化性潰瘍消化性潰瘍動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)2 久用驟停反應(yīng)（久用驟停反應(yīng)（停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)）（1 1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 （2 2）反跳現(xiàn)象反

13、跳現(xiàn)象 （3 3）停藥癥狀）停藥癥狀久用驟停反應(yīng)（久用驟停反應(yīng)（停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)）嚴(yán)重可發(fā)生腎上腺危象，嚴(yán)加防范。嚴(yán)重可發(fā)生腎上腺危象，嚴(yán)加防范。產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因：抗應(yīng)激力下降，醫(yī)源性皮質(zhì)機(jī)能減退癥抗應(yīng)激力下降，醫(yī)源性皮質(zhì)機(jī)能減退癥 反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象 長(zhǎng)期用藥因減量太快或突然停藥導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重；長(zhǎng)期用藥因減量太快或突然停藥導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重；對(duì)激素的依賴性及病情尚未控制。對(duì)激素的依賴性及病情尚未控制。停藥癥狀停藥癥狀 出現(xiàn)原來沒有的癥狀肌痛、乏力、發(fā)熱、情緒低沉等。出現(xiàn)原來沒有的癥狀肌痛、乏力、發(fā)熱、情緒低沉等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 禁忌癥禁忌癥n 嚴(yán)重精神病和癲癇；n 活動(dòng)性消化性潰瘍；

14、n 骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；n 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；n 嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦；n 抗菌藥不能控制的感染等?！居梅ê陀昧坑梅ê陀昧俊?.1.大劑量沖擊療法：大劑量沖擊療法：嚴(yán)重感染和休克。嚴(yán)重感染和休克。2.2.一般劑量長(zhǎng)期療法：一般劑量長(zhǎng)期療法：自身免疫性疾病，白血病等、自身免疫性疾病，白血病等、達(dá)效后用最小量維持：達(dá)效后用最小量維持：3.3.小劑量替代療法小劑量替代療法:艾迪生病，皮質(zhì)次全術(shù)后以補(bǔ)充艾迪生病，皮質(zhì)次全術(shù)后以補(bǔ)充體內(nèi)不足體內(nèi)不足 4.4.隔日療法：將兩日量清晨一次服用。隔日療法：將兩日量清晨一次服用。好處好處:對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。5.5.局部用

15、藥局部用藥 皮膚病。皮膚病。GCS藥理作用與臨床應(yīng)用藥理作用與臨床應(yīng)用物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝抗炎抗炎抗免疫抗免疫抗毒抗毒抗休克抗休克其他其他保保鈉鈉排排鉀鉀脂脂肪肪分分解解蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)分分解解升升血血糖糖嚴(yán)嚴(yán)重重感感染染或或炎炎癥癥局局部部應(yīng)應(yīng)用用自自身身免免疫疫性性疾疾病病過過敏敏性性疾疾病病抗抗休休克克血血液液病病替替代代療療法法穩(wěn)穩(wěn)定定溶溶酶酶體體膜膜穩(wěn)穩(wěn)定定肥肥大大細(xì)細(xì)胞胞增增血血管管敏敏感感性性抑抑制制巨巨噬噬細(xì)細(xì)胞胞移移行行、成成纖纖維維細(xì)細(xì)胞胞合合成成、磷磷脂脂酶酶A2活活性性干干擾擾巨巨噬噬細(xì)細(xì)胞胞減減少少淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞干干擾擾補(bǔ)補(bǔ)體體作作用用耐耐受受內(nèi)內(nèi)毒毒素素減減少少致致熱熱原

16、原改改善善微微循循環(huán)環(huán)穩(wěn)穩(wěn)定定溶溶酶酶體體膜膜造造血血改改變變中中樞樞興興奮奮骨骨質(zhì)質(zhì)脫脫鈣鈣GS藥理作用與不良反應(yīng)藥理作用與不良反應(yīng)物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝抗炎抗炎抗免疫抗免疫抗毒抗毒抗休克抗休克其他其他保保鈉鈉排排鉀鉀脂脂肪肪分分解解蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)分分解解升升血血糖糖誘誘發(fā)發(fā)或或加加重重感感染染神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮骨骨質(zhì)質(zhì)疏疏松松消消化化系系統(tǒng)統(tǒng)并并發(fā)發(fā)癥癥功功能能亢亢進(jìn)進(jìn)綜綜合合征征停停藥藥反反應(yīng)應(yīng)心心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)并并發(fā)發(fā)癥癥穩(wěn)穩(wěn)定定溶溶酶酶體體膜膜穩(wěn)穩(wěn)定定肥肥大大細(xì)細(xì)胞胞增增血血管管敏敏感感性性抑抑制制巨巨噬噬細(xì)細(xì)胞胞移移行行、成成纖纖維維細(xì)細(xì)胞胞合合成成、磷磷脂脂酶酶A2活活性性干干擾擾巨巨噬

17、噬細(xì)細(xì)胞胞減減少少淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞干干擾擾補(bǔ)補(bǔ)體體作作用用耐耐受受內(nèi)內(nèi)毒毒素素減減少少致致熱熱原原改改善善微微循循環(huán)環(huán)穩(wěn)穩(wěn)定定溶溶酶酶體體膜膜造造血血改改變變中中樞樞興興奮奮骨骨質(zhì)質(zhì)脫脫鈣鈣糖皮質(zhì)激素激素糖皮質(zhì)激素激素記憶口訣記憶口訣 GS復(fù)雜但易記復(fù)雜但易記 密碼密碼54321，一進(jìn)一退五誘發(fā)一進(jìn)一退五誘發(fā) 四種給法要熟悉四種給法要熟悉n注：n5：五抗（抗炎，抗毒，抗休克，抗免疫，抗血液s疾病）n4：四大代謝（蛋白，脂肪，糖，水鹽）n3：三大系統(tǒng)（神經(jīng)，消化，循環(huán)）n2：兩類組織（肌肉，骨）n1：一個(gè)負(fù)反饋（腎上腺皮質(zhì)反饋軸）n一進(jìn)：醫(yī)原性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 一退：腎上腺皮質(zhì)功能減退n五誘發(fā)

18、：誘發(fā)加重感染，誘發(fā)潰瘍、糖尿病、精神病、高血壓n四種給藥法：1、小劑量代替 2、一般劑量長(zhǎng)程 3、大劑量突擊療法 4、隔日療法第二節(jié) 鹽皮質(zhì)激素n藥物：醛固酮 去氧皮質(zhì)酮n作用：保鈉排鉀醛固酮醛固酮作用：作用：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管水、促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管水、NaNa+、ClCl-重吸收重吸收 促進(jìn)促進(jìn)K K+、H H+的排出的排出應(yīng)用：應(yīng)用：慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：水腫、高血壓、低血鉀等水腫、高血壓、低血鉀等第三節(jié) 促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥一、促一、促 皮皮 質(zhì)質(zhì) 素（素（ACTHACTH）n 作作 用：用：維持腎上腺正常形態(tài)和功能。維持腎上腺正常形態(tài)和功能。n

19、臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：診斷腎上腺皮質(zhì)功能；診斷腎上腺皮質(zhì)功能；預(yù)防長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素所致的腎上腺皮功能不全。所致的腎上腺皮功能不全。二、皮質(zhì)激素抑制藥二、皮質(zhì)激素抑制藥n米托坦米托坦 選擇性使束狀帶選擇性使束狀帶、網(wǎng)狀帶萎縮壞死網(wǎng)狀帶萎縮壞死 用于皮質(zhì)癌及其輔助治療用于皮質(zhì)癌及其輔助治療n美替拉酮美替拉酮 抑制抑制11 11 羥化反應(yīng)羥化反應(yīng)用于腎上腺腫瘤、皮質(zhì)癌用于腎上腺腫瘤、皮質(zhì)癌 垂體釋放垂體釋放ACHTACHT功能試驗(yàn)。功能試驗(yàn)。思考題1.1.試述糖皮質(zhì)激素的作用、臨床應(yīng)用。試述糖皮質(zhì)激素的作用、臨床應(yīng)用。2.2.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于嚴(yán)重感染的目的是什么？糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于嚴(yán)重感染的目的是什么？應(yīng)用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？應(yīng)用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？3.3.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素后突然停藥為什么會(huì)出長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素后突然停藥為什么會(huì)出 現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥？如何預(yù)防？現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥？如何預(yù)防？