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1、（四）聽神經(jīng)瘤（四）聽神經(jīng)瘤 聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤(acoustic neurinoma)是顱神經(jīng)是顱神經(jīng)腫瘤中最常見的一種，占顱內(nèi)腫瘤的腫瘤中最常見的一種，占顱內(nèi)腫瘤的8-10。成人常見的后顱窩腫瘤，約占后顱窩腫瘤成人常見的后顱窩腫瘤，約占后顱窩腫瘤的的40，占橋小腦角腫瘤的，占橋小腦角腫瘤的80。男略多于女。好發(fā)于中年人，男略多于女。好發(fā)于中年人，10歲以下很歲以下很少見少見(0.12)。聽神經(jīng)由橋延溝至內(nèi)耳門長約聽神經(jīng)由橋延溝至內(nèi)耳門長約lcm，稱近側(cè)稱近側(cè)段；在內(nèi)耳道內(nèi)長約段；在內(nèi)耳道內(nèi)長約lcm，稱遠(yuǎn)側(cè)段。聽神稱遠(yuǎn)側(cè)段。聽神經(jīng)瘤經(jīng)瘤34發(fā)生在遠(yuǎn)側(cè)段，發(fā)生在遠(yuǎn)側(cè)段，14在近側(cè)段。在近側(cè)段。

2、1【臨床與病理臨床與病理】聽神經(jīng)瘤多起源于聽神經(jīng)的前庭部分的神聽神經(jīng)瘤多起源于聽神經(jīng)的前庭部分的神經(jīng)鞘經(jīng)鞘(施萬細(xì)胞施萬細(xì)胞)，絕大多數(shù)為神經(jīng)鞘瘤。，絕大多數(shù)為神經(jīng)鞘瘤。起源于耳蝸神經(jīng)少見。起源于耳蝸神經(jīng)少見。為良性腦外腫瘤，呈圓形或橢圓形，有完為良性腦外腫瘤，呈圓形或橢圓形，有完整包膜，血供豐富或不豐富。整包膜，血供豐富或不豐富。早期位于內(nèi)耳道內(nèi)，以后發(fā)展長入橋小腦早期位于內(nèi)耳道內(nèi)，以后發(fā)展長入橋小腦角。角。腫瘤長大可退變或脂肪性變，亦可形成囊腫瘤長大可退變或脂肪性變，亦可形成囊腫，偶有腫瘤出血。腫，偶有腫瘤出血。2 可有內(nèi)耳道擴(kuò)大?？捎袃?nèi)耳道擴(kuò)大。大者可壓迫腦干和小腦，使其移位，產(chǎn)生大者可

3、壓迫腦干和小腦，使其移位，產(chǎn)生阻塞性腦積水。阻塞性腦積水。多為單側(cè)，偶為雙側(cè)，可與神經(jīng)纖維瘤病多為單側(cè)，偶為雙側(cè)，可與神經(jīng)纖維瘤病或腦膜瘤并發(fā)?；蚰X膜瘤并發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為橋腦小腦角綜合征，即病臨床主要表現(xiàn)為橋腦小腦角綜合征，即病側(cè)聽神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受損以側(cè)聽神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受損以及小腦癥狀。腫瘤占位及壓迫第四腦室形及小腦癥狀。腫瘤占位及壓迫第四腦室形成高顱壓。成高顱壓。3【MRI表現(xiàn)表現(xiàn)】腫瘤位于橋小腦角，為圓形或分葉狀，多腫瘤位于橋小腦角，為圓形或分葉狀，多呈不均勻長呈不均勻長T1、長、長T2信號，多有囊變。信號，多有囊變。少數(shù)可伴有出血，明顯者可在血腫與囊變少數(shù)可伴有出血，明

4、顯者可在血腫與囊變交界處形成液平。交界處形成液平。MRI可清晰顯示內(nèi)耳道內(nèi)小或微小聽神可清晰顯示內(nèi)耳道內(nèi)小或微小聽神經(jīng)瘤（經(jīng)瘤（1.5cm）。）。大部分腫瘤伴有一定程度內(nèi)耳道擴(kuò)大，大部分腫瘤伴有一定程度內(nèi)耳道擴(kuò)大，MRI不如不如CT顯示清楚。顯示清楚。4 增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊變增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊變部分無強(qiáng)化，腫瘤顯示更為清楚。部分無強(qiáng)化，腫瘤顯示更為清楚。當(dāng)聽神經(jīng)瘤較大時(shí)可出現(xiàn)明顯的腦外占位當(dāng)聽神經(jīng)瘤較大時(shí)可出現(xiàn)明顯的腦外占位征象，其表現(xiàn)與征象，其表現(xiàn)與CT掃描所見相同，但掃描所見相同，但MRI由于無骨偽影的影響，顯示更加清楚。由于無骨偽影的影響，顯示更加清楚。5

5、678【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】表現(xiàn)典型者診斷不難。表現(xiàn)典型者診斷不難。當(dāng)聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)不典型或腫瘤較大時(shí)，有當(dāng)聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)不典型或腫瘤較大時(shí)，有時(shí)需與橋小腦角腦膜瘤、膽脂瘤和三叉神時(shí)需與橋小腦角腦膜瘤、膽脂瘤和三叉神經(jīng)瘤等鑒別。經(jīng)瘤等鑒別。9（四）腦轉(zhuǎn)移瘤（四）腦轉(zhuǎn)移瘤 腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤(metastatic tumor of the brain)較常見，以往統(tǒng)計(jì)占顱內(nèi)腫瘤的較常見，以往統(tǒng)計(jì)占顱內(nèi)腫瘤的3.1912.92，實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此，近年，實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此，近年MRI發(fā)現(xiàn)可占所有顱內(nèi)腫瘤的發(fā)現(xiàn)可占所有顱內(nèi)腫瘤的40%?？砂l(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡

6、4060歲，約占?xì)q，約占80，男性稍多于女性，男女比，男性稍多于女性，男女比例約為例約為1.1：1。10【臨床與病理臨床與病理】腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的頻率由多到少依次為肺癌腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的頻率由多到少依次為肺癌（27.5%64.2%）、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、）、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、甲狀腺癌等。部分（腎癌、甲狀腺癌等。部分（10%14%）發(fā)生）發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)并無原發(fā)腫瘤癥狀，另有腦轉(zhuǎn)移時(shí)并無原發(fā)腫瘤癥狀，另有1015查不到原發(fā)瘤。查不到原發(fā)瘤。轉(zhuǎn)移部位以幕上多見，占轉(zhuǎn)移部位以幕上多見，占80；幕下占；幕下占20。7080為多發(fā)，多位于皮質(zhì)髓質(zhì)交界區(qū)。為多發(fā)，多位于皮質(zhì)髓質(zhì)交界區(qū)。11 腫瘤與正常

7、腦組織分界清楚，腫瘤中心常腫瘤與正常腦組織分界清楚，腫瘤中心常發(fā)生壞死、囊變和出血，少數(shù)可見鈣化。發(fā)生壞死、囊變和出血，少數(shù)可見鈣化。腫瘤周圍水腫明顯，程度與腫瘤類型有關(guān)。腫瘤周圍水腫明顯，程度與腫瘤類型有關(guān)。腫瘤血供多較豐富。腫瘤血供多較豐富。轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移最多見，亦可直接侵轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移最多見，亦可直接侵犯或經(jīng)腦脊液循環(huán)種植轉(zhuǎn)移。犯或經(jīng)腦脊液循環(huán)種植轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)主要有頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)臨床表現(xiàn)主要有頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、視神經(jīng)乳頭水腫等。有時(shí)表現(xiàn)極似腦失調(diào)、視神經(jīng)乳頭水腫等。有時(shí)表現(xiàn)極似腦中風(fēng)，極少數(shù)病人表現(xiàn)為癡呆。約中風(fēng)，極少數(shù)病人表現(xiàn)為癡呆。約512的病人無神經(jīng)系統(tǒng)

8、癥狀。的病人無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。12【MRI表現(xiàn)表現(xiàn)】腫瘤為多發(fā)（腫瘤為多發(fā)（65%）或單發(fā)（）或單發(fā)（35%），多），多位于皮質(zhì)下區(qū)。位于皮質(zhì)下區(qū)。腫瘤呈長腫瘤呈長T1長長T2信號，由于病理情況復(fù)雜，信號，由于病理情況復(fù)雜，腫瘤信號變化較多。腫瘤信號變化較多。瘤周水腫廣泛，占位效應(yīng)明顯。腫瘤小而瘤周水腫廣泛，占位效應(yīng)明顯。腫瘤小而水腫明顯為其特征之一。水腫明顯為其特征之一。增強(qiáng)掃描，腫瘤有明顯強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化增強(qiáng)掃描，腫瘤有明顯強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化形態(tài)多種多樣，如結(jié)節(jié)狀、環(huán)形、花環(huán)狀，形態(tài)多種多樣，如結(jié)節(jié)狀、環(huán)形、花環(huán)狀，有時(shí)內(nèi)部還有不規(guī)則小結(jié)節(jié)。有時(shí)內(nèi)部還有不規(guī)則小結(jié)節(jié)。13 在在T T2 2WI

9、WI上腫瘤表現(xiàn)為低信號或等信號，多上腫瘤表現(xiàn)為低信號或等信號，多半是結(jié)腸癌、骨肉瘤、黑色素瘤。半是結(jié)腸癌、骨肉瘤、黑色素瘤。有出血的轉(zhuǎn)移瘤，提示來自黑色素瘤、絨有出血的轉(zhuǎn)移瘤，提示來自黑色素瘤、絨癌、甲狀腺癌和肺癌等。癌、甲狀腺癌和肺癌等。癌性腦膜炎平掃僅見腦池、腦溝增寬，也癌性腦膜炎平掃僅見腦池、腦溝增寬，也可有腦室擴(kuò)大。增強(qiáng)掃描，可見腦膜或室可有腦室擴(kuò)大。增強(qiáng)掃描，可見腦膜或室管膜強(qiáng)化，小腦幕也可呈不規(guī)則強(qiáng)化。有管膜強(qiáng)化，小腦幕也可呈不規(guī)則強(qiáng)化。有時(shí)還可見模糊的結(jié)節(jié)或腫塊。時(shí)還可見模糊的結(jié)節(jié)或腫塊。對小的腦轉(zhuǎn)移瘤和顱底、顱頂以及幕下腦對小的腦轉(zhuǎn)移瘤和顱底、顱頂以及幕下腦干和小腦轉(zhuǎn)移灶的顯示

10、，干和小腦轉(zhuǎn)移灶的顯示，MRIMRI明顯優(yōu)于明顯優(yōu)于CTCT。141516【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】表現(xiàn)典型者診斷不難。表現(xiàn)典型者診斷不難。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意與多發(fā)結(jié)核瘤、多多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意與多發(fā)結(jié)核瘤、多中心性腦膠質(zhì)瘤鑒別；單發(fā)大的轉(zhuǎn)移瘤，中心性腦膠質(zhì)瘤鑒別；單發(fā)大的轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)多無特征，難與囊性星形細(xì)胞瘤、有表現(xiàn)多無特征，難與囊性星形細(xì)胞瘤、有囊變的淋巴瘤和腦膿腫等鑒別。囊變的淋巴瘤和腦膿腫等鑒別。17二、腦膿腫二、腦膿腫 腦膿腫腦膿腫(brain abscess)幕上多見，且顳葉幕上多見，且顳葉居多，占幕上膿腫的居多，占幕上膿腫的40，也可見于額、頂、，也可見于額、頂、枕葉，

11、小腦膿腫少見，偶見于垂體。枕葉，小腦膿腫少見，偶見于垂體。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎球菌等。和肺炎球菌等。感染源有如下四條：感染源有如下四條：鄰近感染向顱內(nèi)蔓鄰近感染向顱內(nèi)蔓延延(占占6070)；血源性感染血源性感染(占占25左左右右)；直接感染直接感染(占占10)；隱源性感染。隱源性感染。18【臨床與病理臨床與病理】病理病理1.急性腦炎期急性腦炎期 灰質(zhì)血運(yùn)豐富，抵抗力強(qiáng)，灰質(zhì)血運(yùn)豐富，抵抗力強(qiáng)，故炎癥在白質(zhì)發(fā)展。表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)的水腫，故炎癥在白質(zhì)發(fā)展。表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)的水腫，白細(xì)胞滲出，點(diǎn)狀出血白細(xì)胞滲出，點(diǎn)狀出血(小血管栓塞和破裂小血管栓塞和

12、破裂)和小的軟化灶。和小的軟化灶。2.化膿期化膿期 隨著壞死液化區(qū)擴(kuò)大而融合為隨著壞死液化區(qū)擴(kuò)大而融合為膿腔，多中心融合的膿腔內(nèi)可見分隔。周膿腔，多中心融合的膿腔內(nèi)可見分隔。周圍有不規(guī)則的炎性肉芽組織，相鄰區(qū)有膠圍有不規(guī)則的炎性肉芽組織，相鄰區(qū)有膠質(zhì)增生，水腫開始減輕。質(zhì)增生，水腫開始減輕。193.包膜形成期包膜形成期 包膜形成與機(jī)體抵抗力和包膜形成與機(jī)體抵抗力和細(xì)菌毒力有關(guān)。通常在細(xì)菌毒力有關(guān)。通常在1-2周初步形成，周初步形成，48周形成良好，但也有周形成良好，但也有612個(gè)月包膜仍未個(gè)月包膜仍未形成的。形成的。膿腫壁內(nèi)層膿腫壁內(nèi)層為炎癥細(xì)胞帶，為炎癥細(xì)胞帶，中層中層為肉為肉芽和纖維組織，

13、芽和纖維組織，外層外層是神經(jīng)膠質(zhì)層。膿液是神經(jīng)膠質(zhì)層。膿液可呈液態(tài)、干酪或凝塊。膿腫中心多壞死，可呈液態(tài)、干酪或凝塊。膿腫中心多壞死，膿腫破潰外溢，均可形成多房膿腫。膿腫破潰外溢，均可形成多房膿腫。20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 初期病人除原發(fā)感染癥狀外，一般都有急初期病人除原發(fā)感染癥狀外，一般都有急性全身感染癥狀。包膜形成以后，上述癥性全身感染癥狀。包膜形成以后，上述癥狀好轉(zhuǎn)或消失，并逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和狀好轉(zhuǎn)或消失，并逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦病灶癥狀。以后可因腦疝形成或膿腫破腦病灶癥狀。以后可因腦疝形成或膿腫破潰而使病情突然惡化。潰而使病情突然惡化。21【MRI表現(xiàn)表現(xiàn)】1急性腦炎期急性腦炎期 腦炎初

14、期，病變范圍小，位于皮層或皮髓腦炎初期，病變范圍小，位于皮層或皮髓質(zhì)交界處，質(zhì)交界處，T2WI呈略高信號，但需仔細(xì)辨呈略高信號，但需仔細(xì)辨認(rèn)，認(rèn)，F(xiàn)lair像顯示清楚。像顯示清楚。病變發(fā)展，范圍增大，病變發(fā)展，范圍增大，T1WI為低信號，為低信號，T2WI為高信號，占位效應(yīng)明顯。為高信號，占位效應(yīng)明顯。222化膿期和包膜形成期化膿期和包膜形成期 膿腫（腔）和其周圍水腫為長膿腫（腔）和其周圍水腫為長T1、長、長T2信號，兩者之間的膿腫壁為環(huán)形等信號，兩者之間的膿腫壁為環(huán)形等T1、等、等T2信號。信號。增強(qiáng)掃描，膿腫壁顯著強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描，膿腫壁顯著強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化。延遲掃描，增強(qiáng)環(huán)厚度

15、向外進(jìn)一步擴(kuò)大，延遲掃描，增強(qiáng)環(huán)厚度向外進(jìn)一步擴(kuò)大，提示膿腫損害血腦屏障。提示膿腫損害血腦屏障。膿腫壁一般光滑，無結(jié)節(jié)。但多房膿膿腫壁一般光滑，無結(jié)節(jié)。但多房膿腫，可形成壁結(jié)節(jié)假象。有些膿腫亦可形腫，可形成壁結(jié)節(jié)假象。有些膿腫亦可形成壁結(jié)節(jié)，花環(huán)狀結(jié)構(gòu)。成壁結(jié)節(jié)，花環(huán)狀結(jié)構(gòu)。2324【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】表現(xiàn)典型者診斷不難。表現(xiàn)典型者診斷不難。鑒別診斷：星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、放射性鑒別診斷：星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、放射性腦壞死、腦內(nèi)血腫吸收期、手術(shù)后殘腔。腦壞死、腦內(nèi)血腫吸收期、手術(shù)后殘腔。25三、腦血管疾病三、腦血管疾?。ㄒ唬┠X梗死（一）腦梗死 腦梗死腦梗死(cerebral infar

16、ction)是一種缺血是一種缺血性腦血管疾病，其發(fā)病率在腦血管病中占性腦血管疾病，其發(fā)病率在腦血管病中占首位，主要有腦動脈粥樣硬化血栓形成后首位，主要有腦動脈粥樣硬化血栓形成后腦梗死和腦栓塞所致腦梗死等。腦梗死和腦栓塞所致腦梗死等?？煞譃榭煞譃槿毖阅X梗死缺血性腦梗死、腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死和和出出血性腦梗死血性腦梗死，后者由前二者轉(zhuǎn)變而來。，后者由前二者轉(zhuǎn)變而來。261.缺血性腦梗死（缺血性腦梗死（ischemic cerebral infarction）【臨床與病理臨床與病理】梗死發(fā)生后梗死發(fā)生后46小時(shí)腦組織發(fā)生缺血與水小時(shí)腦組織發(fā)生缺血與水腫，繼而出現(xiàn)壞死。腫，繼而出現(xiàn)壞死。12周后腦水腫逐漸減周后腦水腫逐漸減輕，壞死腦組織液化，梗死區(qū)出現(xiàn)吞噬細(xì)輕，壞死腦組織液化，梗死區(qū)出現(xiàn)吞噬細(xì)胞浸潤，清除壞死組織，同時(shí)有膠質(zhì)細(xì)胞胞浸潤，清除壞死組織，同時(shí)有膠質(zhì)細(xì)胞增生和肉芽組織形成，增生和肉芽組織形成，810周后形成含液周后形成含液體的囊腔即軟化灶。體的囊腔即軟化灶。27 少數(shù)缺血性腦梗死在發(fā)病少數(shù)缺血性腦梗死在發(fā)病2448小時(shí)后至小時(shí)后至3周內(nèi)可因再灌注或（和）側(cè)枝循壞形成而周內(nèi)可因再