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1、惡性淋巴瘤診斷與治療進(jìn)展惡性淋巴瘤診斷與治療進(jìn)展HL/NHL構(gòu)成比 v國(guó)外 HL 25%-40%/NHL 60%-75%v我國(guó)HL 8%-11%/NHL 89%-91%HL的病理分類的病理分類v1965年Rye分類v1 結(jié)節(jié)硬化型v2 混合細(xì)胞型 v3 淋巴細(xì)胞為主型v4 淋巴細(xì)胞減少型v2008WHO分類v結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(5%）：）：L&H型R-S細(xì)胞，爆米花樣腫瘤細(xì)胞，LCA+,CD20+,EMA+.不表達(dá)CD15-,CD30-。年輕男性，10年生存期80%v經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：R-S細(xì)胞細(xì)胞，LCA-，CD20+(40%)，EMA-,CD15

2、+/-,CD30+）v結(jié)節(jié)硬化型（結(jié)節(jié)硬化型（60-80%)v混合細(xì)胞型 (25-30%)v富淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型（5%）v淋巴細(xì)胞減少型 （1%)2001WHO-NHL分類：(一)B細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)3、B-前淋巴細(xì)胞白血病（B-PLL）4、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）5、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）6、毛細(xì)胞白血?。℉CL）7、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)型節(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（MALT

3、-MZL）（）（5）9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤，+/-單核細(xì)胞樣B 細(xì)胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（濾泡淋巴瘤（FL）（）（22）*11、套細(xì)胞淋巴瘤（套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）（）（6）12、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）（31）*13、伯基特（伯基特（Burkitt）淋巴瘤（）淋巴瘤（BL）2001WHO-NHL分類：(二)T/NK細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤3、慢性T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、顆粒T淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）5、侵襲性NK細(xì)胞白

4、血?。ˋNKCL）6、成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）7、節(jié)外、節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）*8、腸病型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）*9、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)*12、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性皮膚型13、周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL)（6）14、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)15、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,全身型*I期：病變涉及一個(gè)淋巴結(jié)期：病變涉及一個(gè)淋巴結(jié) 區(qū)區(qū)(I)或一個(gè)淋巴結(jié)或一個(gè)淋巴結(jié)

5、 外器官或組織的局外器官或組織的局 限病變限病變(IE)淋巴瘤分期(1970年Ann Arbor分期)：II期：病變涉及膈肌一側(cè)期：病變涉及膈肌一側(cè) 的兩個(gè)或更多個(gè)淋的兩個(gè)或更多個(gè)淋 巴結(jié)區(qū)巴結(jié)區(qū)(II)，或一個(gè)，或一個(gè) 以上淋巴結(jié)區(qū)及一以上淋巴結(jié)區(qū)及一 個(gè)結(jié)外器官或組織個(gè)結(jié)外器官或組織 的局限病變的局限病變(IIE)。III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié) 區(qū)區(qū)(III)，或膈肌兩側(cè)淋巴，或膈肌兩側(cè)淋巴 結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組 織的局限病變織的局限病變(IIIE)，或有，或有 脾臟的侵犯脾臟的侵犯(IIIS)，或兩者，或兩者 都有侵犯都有侵犯(III

6、ES)。IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴 結(jié)環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié)結(jié)環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié) 外器官或組織的廣泛侵犯外器官或組織的廣泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝臟，如骨髓，肺，胸膜，肝臟，骨骼，皮膚骨骼，皮膚)。A組：無周身癥狀。組：無周身癥狀。B組：體溫組：體溫38度以上，連續(xù)度以上，連續(xù)3天以上，天以上，排除感染因素；排除感染因素；6個(gè)月內(nèi)體重減輕個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上；盜汗以上；盜汗臨床表現(xiàn)霍奇金病霍奇金病v首見癥狀首見癥狀:淋巴結(jié)腫大(60%-80%)無痛性、進(jìn)行性腫大，表面光滑，質(zhì)地較韌，觸之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見.v 壓迫癥

7、狀壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫 咳嗽、胸悶、氣急、上腔靜脈壓迫癥等v 全身癥狀全身癥狀:發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等v 浸潤(rùn)癥狀浸潤(rùn)癥狀:肺、胸腔積液、胸腰椎骨質(zhì)破壞非霍杰金淋巴瘤非霍杰金淋巴瘤局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)v淋巴瘤最典型的表現(xiàn)是無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。v縱隔肺胸膜v肝與脾,消化道：食管、胃、小腸、大腸v皮膚v骨髓、甲狀腺、乳腺#、胸腺、腎上腺v神經(jīng)系統(tǒng)v泌尿生殖系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)非霍杰金淋巴瘤非霍杰金淋巴瘤v全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)v約半數(shù)患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙癢、貧血等全身癥狀。v出血、貧血、感染v合并自身免疫性疾病 診斷診斷v確診依靠病理檢查：形態(tài)學(xué)確診依靠病理檢查：形態(tài)學(xué)

8、+免疫組化免疫組化#v初診不行穿刺！初診不行穿刺！v以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤的可能，及早淋以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤的可能，及早淋巴結(jié)活檢巴結(jié)活檢 （1 1）不明原因的）不明原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、，尤其是在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)；硬度、活動(dòng)度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)；（2 2）“淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無效抗炎治療無效時(shí)；時(shí)；（3 3）不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性）不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱發(fā)熱，特別是伴，特別是伴有有皮癢皮癢、多汗、多汗、消瘦消瘦、及、及淋巴

9、結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大。輔助檢查輔助檢查一、化驗(yàn)：一、化驗(yàn)：v 三大常規(guī)三大常規(guī)v生化檢查：肝腎功能，心肌酶生化檢查：肝腎功能，心肌酶-LDH、ESR、AKP（AKP升高或血鈣增加，提示累及骨髓；升高或血鈣增加，提示累及骨髓；ESR、LDH升高提示預(yù)后不良）。升高提示預(yù)后不良）。v免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查：乙肝乙肝、丙肝、丙肝、HIV、EBV、HTLV（人類嗜（人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒）淋巴細(xì)胞病毒）二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查v 胸片、CT、超聲檢查v PET/PET-CT：越來越多地應(yīng)用于HL 和彌漫大B淋巴瘤的分期性診斷和預(yù)后的預(yù)測(cè)，特別是治療中期PET-CT結(jié)果對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)，將直接導(dǎo)致對(duì)后續(xù)治療

10、方法的調(diào)整。v 三、骨髓檢查三、骨髓檢查v活檢活檢優(yōu)于骨穿。優(yōu)于骨穿。vHL多為非特異性，局灶性，重復(fù)或多部位檢多為非特異性，局灶性，重復(fù)或多部位檢查能提高陽(yáng)性率。查能提高陽(yáng)性率。v NHL更易侵犯骨髓更易侵犯骨髓,診斷時(shí)30%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變。四、染色體及基因檢測(cè)四、染色體及基因檢測(cè)v染色體易位和染色體數(shù)目異常。t(9:22)(q34;q11.2);t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21),t(11;14)(q13;q32)染色體7、3、12三體v基因異常：基因異常：bcr/abl-格列衛(wèi)（伊馬替尼靶點(diǎn)）,bcl-2,IgHv慢性

11、慢性淋巴結(jié)炎最常見淋巴結(jié)炎最常見 壓痛 光滑、活動(dòng)性較好 淋巴引流區(qū)域感染史 抗感染治療后縮小v嗜酸性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相鑒別。v甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)v淋巴結(jié)活檢通常是最好的鑒別手段。鑒別診斷v長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱 排除感染性、風(fēng)濕免疫性引起；尋找淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位證據(jù) ，必要的影像學(xué)檢查，胃腸鏡檢查。v深部淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位深部淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位 要考慮到淋巴瘤可能，鑒別依賴病理檢查惡性淋巴瘤治療vHL治療 經(jīng)典型HL I、II期 III-IV期 結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型vNHL治療：僅用放療已不再作為早期僅用放療已不再作為早期HL的標(biāo)

12、準(zhǔn)治療，的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率高并因其復(fù)發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高易誘發(fā)第二腫瘤。采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高25%。放化療結(jié)合，放化療結(jié)合，90%以上的以上的HL可獲治愈?？色@治愈。I、II期經(jīng)典型HL：I、II期經(jīng)典型HL：v無不良預(yù)后因素：ABVD2-4或Stanford V2 +受累野放射治療(IFRT)20-30GY（1A類證據(jù)）或ABVD單獨(dú)（2B類證據(jù)），若未CR再加放療 v有不良預(yù)后因素，有巨塊：ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 36GY v有不良預(yù)后因素，無巨塊：ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 30GYIII

13、-IV期經(jīng)典型HL v低危組 ABVD6或Stanford V3 IFRT30-36GYv高危組（IPS4）:增強(qiáng)的BEACOPP方案4IFRT30-36GYvIPSIPS評(píng)分（評(píng)分（1 1分分/項(xiàng)）項(xiàng)）v白蛋白 4G/LvHB 10.5G/Lv男 v45歲v4期v白細(xì)胞增多 15000v淋巴細(xì)胞減少 8%，600結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型v惰性過程vIA、IIA 期：IFRT 30-36v其余：化療（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH）化療+IFRT 美羅華 美羅華+化療 等待觀察v多年后進(jìn)展者有轉(zhuǎn)化為彌漫大B淋巴瘤可能HDHD常用聯(lián)合方案常用聯(lián)合方案 Stanford V

14、 Stanford V Stanford V Stanford V 方案的用法方案的用法BEACOPP方案 復(fù)發(fā)或難治性復(fù)發(fā)或難治性HDHD的治療的治療v二線化療方案可選擇NHL二線方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等vABMT、APBSCT可選擇。NHL治療原則惰性惰性NHL:1,2期放療；3，4期觀察等待；出現(xiàn)癥狀治療（COP，Rituximb,Fudarabine）侵襲性侵襲性NHL：CHOP或CHOP-like或其它高侵襲性高侵襲性NHL（類似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC）慢淋白血病慢淋白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤v生物標(biāo)記：CD5,19

15、,23,20;zap70,del17v治療：苯丁酸氮芥強(qiáng)的松利妥昔單抗 氟達(dá)拉賓CTX 利妥昔單抗 COP，CHOP利妥昔單抗（CD20單抗）阿侖單抗（CD52單抗）利妥昔單抗(美羅華)v聯(lián)合 CVP（R-CVP）與CVP 方案一線治療晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：vTTF(治療失敗時(shí)間)（27個(gè)月 vs.7 個(gè)月）;v無進(jìn)展生存期 PFS （32 個(gè)月 vs 15個(gè)月）;v總緩解率（81%vs 57%)，完全緩解率（41%vs 10%）;v同時(shí)伴隨極小的附加毒性。CHOPCHOP方案方案v(C)(C)環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 750mg/m2750mg/m2，靜注，靜注 第第1 1天

16、天 v(H)(H)阿霉素阿霉素 50mg/m250mg/m2，靜注靜注 第第1 1天天 v(O)(O)長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2 1.4mg/m2 靜注靜注 第第1 1天天 v(P)(P)強(qiáng)的松強(qiáng)的松 100mg/m2100mg/m2，口服，口服 第第1-51-5天天 2121或或1414天一周期天一周期濾泡性淋巴瘤v生物標(biāo)記：CD10,20，BCL-2v分級(jí)：按中心母細(xì)胞數(shù)量分級(jí) 1,2級(jí)：按惰性淋巴瘤 3級(jí)：按彌漫大B邊緣區(qū)淋巴瘤v生物標(biāo)記：CD20+，CD5-,10-v胃邊緣區(qū)淋巴瘤：1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林膠囊+甲 硝唑）+質(zhì)子泵抑制劑 3月后復(fù)查 其余：IFRT、化療、利妥昔單抗v脾邊緣區(qū)淋巴瘤：與丙肝有關(guān)，治療丙肝可能消退套細(xì)胞淋巴瘤v生物標(biāo)記：cyclinD+,CD5+,20+,43+v一線：R-CHOP，R-EPOCH，R-Hyper-CVADv二線：FC、FCMR、苯丁酸氮芥 沙利度胺、雷利度胺 硼替佐米v難治 EPOCH方案：vVP-16 50mg/m2 ADM 10mg/m2 VCR 0.4mg/m2 化療泵 CIV 24h，d14；vCTX 7