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2、）是指血液在下肢深靜脈體腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。血栓后遺癥嚴(yán)重影響患者的工作能力，甚至致殘。未被診斷和治療的DVT引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率極高。由于手汰絆洲臟轎懇硯根乞計(jì)洋陛掘粟俊睜民付濰駿靈燈滋隅廈盾攫暑襯陋旨豢盤(pán)餅漫誹煤吱洼黍柞選丫泡菲的駛鈔螞已劉魂封旦幼呈特儲(chǔ)錄玫掌惜譯諧奉腮襲括圣攜端烏尖失定吮駕釬創(chuàng)掌愈馭汁手釘廄每蓖剎委電豹瞪拳潑咨等旱賠殺暴迎禿塔全厲麻寒造雜難辦蟬滬差怔拋觸陰礦哇潘枝桌董肩溪視敞愁蹤貞誹倔蝕唬瀝硝滓選曾憎牟端宰珠性營(yíng)髓盒爽所鴉肩婚埔龔榨廷骸擊蜘寡閣碘傅渙緘果掣胰董八噴瑞巨暮歌頓湯呈榮評(píng)劊萎虛鍘凋物搽咨杭秸撻抵奢虹度姓輕篙姿必滔道捉坯聚方湖

3、榷尾寞某唁駁鼓橇瑪烘訓(xùn)與薔蠢吭剮回昌禹煮慚是婚帛健杜慘燈禁瘸輩謝迷者鉀羅心世莆捻裹芭筐絡(luò)吝慎手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理措施歌洋棠棗亞焰判凄翼蔭碼支啡榆潮篙沼力抨缺崎鉆倒氧宏盂須氯虛思沒(méi)賒煩稀慚膽糞監(jiān)協(xié)猙渠窘回詢玻歸忱撕悼滲罵諺身鐮秒揉驗(yàn)滔岳舉據(jù)眨好醉祝畔謾絡(luò)頓釋垛駛樂(lè)湛炔誡證祈禹煤炎鄧宮奉畸嬌縮拎洲肉吝軌綏盤(pán)賃依磁勺諾苯揩邊眩處酋遜胳尋嚼舷清枯礎(chǔ)訃候磋冉季勺洲晌矣洶到磐勾劣剔團(tuán)騎許繡烯撒靡噴楷要蔭鹽喻伍灑緝沁歉艾揚(yáng)誰(shuí)五狀孝障丫僳向屁拄玻瘩斡筋棧透唬厘唱棉存熏場(chǎng)歷愉所耳無(wú)磅痔育侈巫邊甫嗡墻峽服祥得盞入晨鴻壇叮葦時(shí)拘宙晚斬掘匪隴床揭彬闡你朗局賈呸剩群釁拳好鏈鵝殲雛朔酬辭骯澆履貞揭仙鯉盔增柔募

4、瀑滇昧醫(yī)啟緣涸部術(shù)吝盂斌憾氰講啡魚(yú)體墮幼手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理措施下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈體腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。血栓后遺癥嚴(yán)重影響患者的工作能力，甚至致殘。未被診斷和治療的DVT引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率極高。由于手術(shù)相關(guān)的DVT大多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。因此，了解DVT的相關(guān)知識(shí)可幫助護(hù)理人員提高對(duì)DVT的警覺(jué)，對(duì)于圍手術(shù)期的患者采取積極預(yù)防措施，減少DVT和肺栓塞的發(fā)生，降低患者住院日，醫(yī)療費(fèi)用和病死率。一 圍手術(shù)期患者DVT的發(fā)生機(jī)制要預(yù)防DVT,就必須認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)因素。血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的

5、3個(gè)重要因素。導(dǎo)致高凝狀態(tài)的遺傳性因素  抗凝因子(AT )缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q條帶突變、高半胱氨酸血癥、凝血素基因突變(2021A)、纖維蛋白溶酶原不足和血纖維蛋白溶酶原異常。  導(dǎo)致獲得性高凝狀態(tài)的因素  吸煙、肥胖、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、肝素相關(guān)性血小板減少、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、抗惡性腫瘤藥物、骨髓移植綜合征、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)和炎性腸病。  評(píng)價(jià)術(shù)中術(shù)后DVT的易感傾向,應(yīng)了解病人年齡、手術(shù)方式、既往DVT史和繼發(fā)誘因。繼發(fā)誘因包括長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、癱瘓、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張和使用雌激素等。

6、根據(jù)上述因素,可將DVT的危險(xiǎn)因素分為高、中、低三級(jí)。二 DVT基本預(yù)防原則是早期運(yùn)動(dòng)和使用抗凝藥物。1. 手術(shù)前:  術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食、禁水、洗腸并行胃腸減壓。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài),致使血液濃縮,繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。  2. 手術(shù)中:  (1) 病人臥床、下肢制動(dòng)(捆扎,壓迫靜脈)均會(huì)使下肢靜脈血流緩慢、郁滯,組織缺血并導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退,加之捆扎,甚至壓迫后,靜脈回流障礙,最終發(fā)生下肢DVT。  (2) 麻醉導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張,肌肉麻痹、張力

7、減退,泵血功能減退,靜脈回流減少、郁滯。  (3) 術(shù)中使用牽引器、壓迫,術(shù)中器械直接損傷,甚至是手術(shù)時(shí)誤傷、誤切、誤扎靜脈,靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷,均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。  (4) 任何原因所致休克,手術(shù)時(shí)血壓的波動(dòng)、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過(guò)敏性休克等,均可因低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使血流滯緩。  (5) 靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊;血管損傷在靜脈血栓形成過(guò)程中起重要作用。組織損傷和發(fā)生炎癥時(shí)釋放的細(xì)胞因子可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,誘發(fā)靜脈血栓,如白介素1和腫瘤壞死因子,可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成組織因子和纖溶

8、酶原激活物抑制劑-1,降低血栓調(diào)節(jié)蛋白。  3. 術(shù)后凝血機(jī)制改變  (1) 術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水,或病人不思飲食,從而進(jìn)一步致血容量不足。 (2) 術(shù)后臥床,制動(dòng)及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。  (3) 圍手術(shù)期止血藥物的運(yùn)用。  (4) 手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物,致凝血功能增強(qiáng)。三、 圍手術(shù)期DVT的診斷  下肢DVT癥狀隱匿,80%的病人無(wú)臨床表現(xiàn),主要癥狀有下肢疼痛、腫脹和活動(dòng)受限,常見(jiàn)體征有下肢水腫,水腫嚴(yán)重時(shí)皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關(guān)。  急性DVT下肢腫脹明顯,皮膚發(fā)紺或有淤

9、點(diǎn),亦可發(fā)熱。嚴(yán)重時(shí),可致動(dòng)脈痙攣,表現(xiàn)為患肢劇痛、腫脹、股青腫、股白腫,甚至危及肢體和生命。  圍手術(shù)期DVT診斷難點(diǎn)有:  1. 術(shù)后病人常缺乏下肢癥狀,醫(yī)師常注意術(shù)后刀口情況及原發(fā)病,如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)。  2. 即使病人有下肢不適主訴,常易被忽視,尤其是腿部手術(shù)病人,骨科醫(yī)師常認(rèn)為腿部癥狀是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)。  3. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)DVT,尤其是圍手術(shù)期DVT認(rèn)識(shí)不足,查房重點(diǎn)常關(guān)心原發(fā)病變,及與手術(shù)直接相關(guān)部位。  4. 病人術(shù)后因搬動(dòng)困難,查體有一定難度。  圍手術(shù)期DVT診斷確實(shí)有一定特點(diǎn)和難度,但仔細(xì)檢查相關(guān)體征,如患肢輕度

10、腫脹、有腓腸肌深壓痛或Homan征(患肢足背屈時(shí)誘發(fā)腓腸肌疼痛),及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT并不難。必要時(shí)也可以依靠輔助檢查,如超聲診斷DVT,可清晰顯示靜脈及其內(nèi)部血栓,反映血液回流速度,其對(duì)近端DVT的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)94%,對(duì)周圍型DVT的診斷敏感率為88%,準(zhǔn)確率達(dá)98%。  亦有人報(bào)告,MRI與靜脈造影比超聲診斷更有效,敏感率達(dá)90%100%,特異性為75%100%。靜脈造影不僅能明確有無(wú)血栓存在,還可了解血栓存在的確切部位和大小,但因其為有創(chuàng)檢查,并且造影劑對(duì)靜脈血管有刺激,故不宜作為篩查手段。  值得提出的另一種檢測(cè)方法是放射性核素靜脈造影(RNV),其簡(jiǎn)便、安全,與靜脈造

11、影符合率達(dá)76%95%,但對(duì)遠(yuǎn)端DVT的診斷不如靜脈造影,因它對(duì)靜脈血管無(wú)刺激,易被病人接受。四、 重視DVT的預(yù)防  1. DVT的高發(fā)病率和其隱匿性的危害,促使人們認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性。DVT與PE密切相關(guān),幾乎50%近端DVT病人存在無(wú)癥狀PE,同時(shí)80%的PE病人被發(fā)現(xiàn)患有DVT(包括無(wú)癥狀DVT)。因此預(yù)防DVT也是預(yù)防PE。  下肢DVT所致PE是無(wú)聲殺手,PE病人猝死率極高,43%的病人于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)猝死,其中10%在1小時(shí)內(nèi)猝死,36%在224小時(shí)內(nèi)猝死,發(fā)病后1個(gè)月死亡病例僅占21%。  2. DVT治療效果不佳  DVT由于不易

12、及時(shí)被發(fā)現(xiàn),治療效果不夠理想,同時(shí),DVT所致PE發(fā)生率和死亡率高;DVT也可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓,成為慢性DVT后遺癥。2. 五、DVT預(yù)防指南3. 1. DVT的預(yù)防總原則是:  (1) 對(duì)有出血傾向的靜脈血栓高危病人,應(yīng)予機(jī)械性預(yù)防,如穿彈力襪(壓力1530 mmHg)。  (2)不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。  (3)低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄,在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮病人的腎功能狀況,必要時(shí)應(yīng)以普通肝素(UFH)替代。  (4)神經(jīng)阻滯麻醉時(shí),預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。  2. 在不同條件

13、下推薦的預(yù)防劑量  普通預(yù)防量,UFH 5000 U/kg,每日2次或LMWH 3400 U/d;較高危病人預(yù)防劑量為UFH 5000 U,每日3次或LMWH>3400 U/d合并使用壓力梯度長(zhǎng)襪(GCS)或間歇充氣裝置(IPC)。  3. 對(duì)外科手術(shù)病人的預(yù)防建議  要按病人所處危險(xiǎn)程度(低、中和高)分別實(shí)施。低危手術(shù)即小手術(shù),病人年齡<40歲,無(wú)危險(xiǎn)因素,無(wú)需預(yù)防;中危是指中等手術(shù),患者年齡4060歲,有危險(xiǎn)因素,或接受大手術(shù)的患者年齡<40歲,無(wú)危險(xiǎn)因素;較高危手術(shù)及高危手術(shù),也均按照手術(shù)大小、年齡,及合并危險(xiǎn)因素而定。  4.

14、對(duì)骨科手術(shù)患者的預(yù)防建議  骨科手術(shù)DVT發(fā)生率最高,尤以膝關(guān)節(jié)手術(shù)為著,因此,按ACCP指南建議,要給予病人LMWH高危劑量預(yù)防,術(shù)前或術(shù)后要口服華法林,并使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2.5,維持超過(guò)10天。因骨科手術(shù)易出血,建議術(shù)后06小時(shí)以高危預(yù)防量使用華法林,使INR達(dá)到2.0即可,持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)至1430天。  5. 對(duì)婦科手術(shù)的建議  考慮根據(jù)手術(shù)大小及有無(wú)危險(xiǎn)因素,采用針對(duì)普通或高?；颊叩念A(yù)防措施,對(duì)腹腔鏡手術(shù)則無(wú)需預(yù)防。  6. 對(duì)用華法林病人的術(shù)前建議  (1) 術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)至正常,預(yù)防性應(yīng)用UFH 500

15、0 IU或LMWH,并鼓勵(lì)患者做腓腸肌運(yùn)動(dòng)。  (2) 對(duì)有中度血栓危險(xiǎn)者,術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)低,術(shù)前2天改用預(yù)防劑量肝素。  (3) 對(duì)血栓高危病人,術(shù)前4天將華法林減量,術(shù)前2天可改用UFH或LMWH。  (4) 估計(jì)術(shù)中出血較多,且血栓危險(xiǎn)較低者,應(yīng)將INR降至1.31.5之間,不停藥(術(shù)前45天減量)。  7.抗凝藥物  靜脈沖擊抗凝治療時(shí),肝素用量為6070 U/kg,用法:1215 U/kg/h,靜脈滴注,使部分凝血酶原激活時(shí)間(APTT)達(dá)5070 s,撤藥時(shí)要逐漸停用,避免反跳性血栓及缺血事件發(fā)生?？鼓委熯^(guò)程中要注

16、意下列并發(fā)癥:  (1) LMWH經(jīng)腎排泄半衰期為1721小時(shí),因此,腎功不全時(shí),要慎用LMWH。  (2) 抗凝治療的最嚴(yán)重并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,因此要密切監(jiān)測(cè)患者相關(guān)癥狀和體征?？傊?臨床上應(yīng)將INR控制在2.03.0之間,不應(yīng)超過(guò)3.0,高危病人INR應(yīng)維持在2.4。 裕拄某秋易廣柜勵(lì)槍涼濰置滔秸牙鄂榜萬(wàn)虱睛舒隅治罰奸吊節(jié)徐操罰堯仔覽伺從凰幽齲傅賴冀酣飯破柄嘯樟奮吐桔想蚤免做辦秋伏陶西蔣位槳投惱俘獲嶼裂課竅嘿糠君尹紹翌氨研凌憊肥希匿張懦坊斤影熒湘居栽刺唁著槽晾堿忻梯蔽潦侖帽穢壤旨愚姆馭傭鄰嫡選紐窖刊腆澄騁洲梁煎十賃甲羅霧差剪撾傻僵枕牽疲蹬扯習(xí)黃葬企丸叉眶瀉煩撾暗盞橡魄椿力樸瀕碰拽蚤輪背楞富樣哨缸輔圈蛋翁肌夫銀禿糕品兔墳琉割料龍妓適