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1、抗栓治療的策略,血栓形成,A 內(nèi)皮細胞受損B 血液滯留C 容易凝血的狀態(tài),血液凝固,初級止血 血小板次級止血 凝血因子 凝血酶 纖維蛋白,血栓,動脈血栓 白血栓 血小板和少量纖維蛋白（心肌梗塞 中風）靜脈血栓 紅血栓 纖維蛋白與紅細胞 （深部靜脈栓塞 肺栓塞）混合血栓 頭部由白色血栓，體部由紅色血栓與白色血栓，尾部紅色血栓 （二尖瓣狹窄和心房纖維顫動 ）,動脈血栓的治療,主要抗血小板藥物 如：阿斯匹林 氯吡格雷抗凝劑 如：肝素 低分子肝素（急性動脈血栓或栓塞后會出現(xiàn)的繼發(fā)血栓往往是紅血栓，因此抗凝是預防纖維蛋白沉積） 凝血酶抑制劑 血小板膜糖蛋白b/a拮抗劑,靜脈血栓的治療,初期治療目標 減少

2、血栓總量避免肺栓塞的發(fā)生 靜脈或皮下注射肝素/低分子肝素+口服抗凝劑(華法林)次級預防 減少復發(fā)、降低栓塞后癥候群和降低慢性栓塞導致的肺高壓,阿斯匹林,阿斯匹林是抗血小板治療的基石。血栓素A2（TXA2）具有促進血小板聚集作用，阿斯匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶，因此阻斷了血小板TXA2的合成，從而發(fā)揮抗血小板作用。,噻吩吡啶類藥物,常用：氯吡格雷(波立維、泰嘉)和噻氯匹定(抵克力得)能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導的血小板聚集。與阿司匹林具有協(xié)同作用,GPb/a拮抗劑,最強的抗血小板藥物纖維蛋白原與GPb/a受體相結(jié)合，成為血小板聚集的“共同最后通路” 常用靜脈

3、制劑：阿昔單抗、埃替非巴肽和替羅非班（欣維寧） 副作用：出血和血小板減少,其他抗血小板藥物,雙嘧達莫(潘生丁) 抑制磷酸二酯酶、抑制TXA2形成、增強內(nèi)源性PGI2 選擇性磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達）磷酸二酯酶抑制劑，增加血小板及平滑肌內(nèi)cAMP濃度、發(fā)揮抗血小板作用及血管擴張作用,抗凝,通過與抗凝血酶結(jié)合來增強其對凝血酶的抑制 普通肝素 UFH低分子肝素 LMWH,普通肝素,普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖構(gòu)成的混合物，通過其特定的戊糖序列與抗凝血酶結(jié)合（使其酶活性增加數(shù)百至數(shù)千倍），進而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶（絲氨酸蛋白酶類）的失活。除了與抗凝血酶結(jié)合外，肝素

4、也可與細胞和血漿蛋白結(jié)合，引起不可預知的藥代動力學和藥效學特性，并引發(fā)非出血性副反應(yīng)，如肝素誘導的血小板減少癥（HIT）和骨質(zhì)疏松癥。,低分子肝素,與普通肝素相比，低分子量肝素對抗凝血因子Xa與a的比值顯著增強，同時對細胞和血漿蛋白的結(jié)合較弱。因此，低分子量肝素制劑具有更多可預見的藥代動力學和藥效學特性，且半衰期較長，發(fā)生非出血性副反應(yīng)的風險較低。低分子量肝素可每天皮下注射一次或兩次，而無需監(jiān)測凝血功能?；谄渲T多優(yōu)勢，低分子量肝素在許多臨床實踐中已取代了普通肝素。,直接凝血酶抑制劑,并非首選治療，主要適應(yīng)證為發(fā)生肝素誘導血小板減少癥（HIT）時替代肝素水蛭素、比伐盧定和阿加曲班(達貝、諾保思

5、肽) 動脈硬化、動脈閉塞,維生素K拮抗劑,華法林,達比加群酯,最前沿的新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑 通過特異性阻滯凝血酶（游離型和結(jié)合型）活性而發(fā)揮強大抗凝療效 達比加群酯可提供有效的、可預測的、穩(wěn)定的抗凝效果，同時較少發(fā)生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測或劑量調(diào)整。 2010年首先獲得美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準用于非瓣膜房顫患者的卒中和全身栓塞預防,a抑制劑,璜達肝癸鈉（安卓）骨科手術(shù)預防靜脈血栓栓塞事件一種人工合成的抗凝血酶介導的凝血因子X選擇性抑制劑（催化因子Xa因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺達肝癸鈉僅與抗凝血酶結(jié)合，因此，磺達肝癸鈉相關(guān)的血小板減

6、少癥（HIT）和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生可能性很小。磺達肝癸鈉皮下注射生物利用度為100%，且半衰期較低分子量肝素長，只需每日固定劑量皮下注射一次，無需監(jiān)測凝血功能。,ACCP美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會抗栓治療及預防血栓形成指南第9版,阿司匹林一級預防再受推薦,對于心血管病一級預防，年齡50歲且無心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林75100 mg/d 優(yōu)于不用,心血管疾病的二級預防,對于已確診為冠心?。醇毙怨诿}綜合征后1年）、先前有冠脈血管重建、冠脈造影提示冠脈狹窄50%，和（或）有心肌缺血診斷依據(jù)的患者，推薦長期低劑量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治療對于行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）支架置入術(shù)的

7、急性冠脈綜合征患者，推薦第一年低劑量阿司匹林聯(lián)合替卡格雷（90mg每日2次）或氯吡格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于單一抗血小板藥物。對于擇期行PCI和支架置入的患者，推薦阿司匹林（75-325mg/d）聯(lián)合氯吡格雷治療，若選擇裸金屬治療，用藥時間至少為1個月，若選藥物涂層支架，用藥時間至少為3-6個月。并推薦所有支架植入患者連續(xù)使用低劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷12個月。12個月以后，推薦單一抗血小板藥物治療優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療。,心血管疾病的二級預防,結(jié)論：對于確診為冠心病的患者，推薦單一抗血小板藥物治療；對于急性冠脈綜合征患者或擇期行PCI支架置入術(shù)的患者，雙

8、聯(lián)抗血小板藥物治療長達1年是必需的。,房顫的抗栓治療,房顫的抗栓治療（非風濕性房顫，包括間歇性房顫）,低度卒中危險（CHADS2評分=0）建議無需抗栓治療；對于選擇抗栓治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。 中度卒中危險（CHADS2評分=1）推薦口服抗凝藥，并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。 高度卒中危險（CHADS2評分2），推薦口服抗凝藥，而不是單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥，其建議達比加群150毫克 每日2次，而不是劑量調(diào)整維生素K拮抗劑。,房顫的抗栓治療,對于具有高危卒中風險（CH

9、ADS2得分2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對于卒中風險較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個體化。,缺血性卒中的抗栓和溶栓治療,癥狀出現(xiàn)后3小時或4.5小時內(nèi)開始治療，推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）溶栓治療如果在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)開始治療，建議對無法靜脈給藥的患者予以動脈內(nèi)R-TPA溶栓治療，推薦早期進行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d（推薦級別：1A級）,缺血性卒中的抗血小板治療（非心源性栓子）,對于有非心源性栓子（即動脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推薦長期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用。阿司匹林

10、（劑量為75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（劑量為75mg，每日一次），阿司匹林加緩釋雙嘧達莫（劑量分別為25mg，每日2次和200mg，每日2次）西洛他唑（劑量為100mg，每日2次）。,缺血性卒中的抗凝治療（房顫）,對于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優(yōu)于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療,心瓣膜病的抗栓和溶栓治療,對于風濕性二尖瓣疾病的患者，當左心房內(nèi)徑 55mm或并發(fā)左房血栓，推薦維生素K拮抗劑（VKA）治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦VKA治療直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術(shù)。對于伴有卒中或短

11、暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉患者，推薦初始阿司匹林治療，并建議如果復發(fā)用VKA替代治療。對于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（DVT）的卵圓孔未閉患者，推薦VKA治療3個月并考慮封堵卵圓孔。,心瓣膜病的抗栓和溶栓治療,對于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥或抗血小板藥。對于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個月內(nèi)，若為主動脈瓣置換，推薦阿司匹林治療，若為經(jīng)導管主動脈瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療；若為二尖瓣置換，推薦VKA治療（INR目標值為2.5）。換瓣3個月以后，建議阿司匹林治療。,心瓣膜病的抗栓

12、和溶栓治療,對于機械瓣置換的患者，推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素治療。對于所有機械瓣置換的患者，推薦長期VKA治療，INR目標值，主動脈瓣為2.5，二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣為3.0。對于出血風險較低的機械瓣置換患者，建議VKA聯(lián)合低分子量肝素（50-100mg/d）治療。對于瓣膜修復的患者，推薦阿斯匹林治療對于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦溶栓治療，若左側(cè)人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦早期手術(shù)治療。,圍手術(shù)期的抗栓治療管理,對于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停用VKAs時間為術(shù)前5天，

13、而不是少于術(shù)前5天。對于心臟機械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗劑治療暫時中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療。若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。對于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)維生素K拮抗劑治療，同時口服止血藥前體制劑，或者術(shù)前2-3天停用VKA，而不是選擇其他方法。,圍手術(shù)期的抗栓治療管理,對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前7-10天停用。對于維生素K拮抗劑治療對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推

14、薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10天停藥。,圍手術(shù)期的抗栓治療管理,對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后再行手術(shù)，而不是在6個月內(nèi)就行手術(shù)（推薦級別：1C級）；若在6個月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10天停藥。,周圍動脈疾病的抗栓治療,對于年齡50歲且伴有無癥狀性周圍動脈疾病或無癥狀性頸動脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d）治療用于心血管事件的初級預防，優(yōu)于不予治療。對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦用}搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管

15、成形術(shù)的患者），推薦長期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）用于心血管疾病的二級預防。,周圍動脈疾病的抗栓治療,對于將行周圍動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療。對于難治性跛行的患者，除了運動療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/ d）聯(lián)合西洛他唑（100mg bid）治療。對于嚴重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進行血運重建的患者，建議使用前列腺素治療。 對于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術(shù)治療，優(yōu)于周圍動脈溶栓治療（1B級）。,周圍動脈疾病的抗栓治

16、療,總之，對于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性頸動脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級預防和二級預防。而緩解肢體癥狀的附加療法，需在運動療法、戒煙以及周圍動脈血管重建情況評估后再予考慮。,靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療,對于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推薦腸外抗凝劑或利伐沙班（拜瑞妥）作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH）或磺達肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈或皮下注射普通肝素治療；對于伴有低血壓的肺栓塞患者，建議溶栓治療。 對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時間持續(xù)3個月，優(yōu)于較短時間。對于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推薦持續(xù)3個月的抗凝治療。,靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療,對于無誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議長期抗凝治療；如果伴有高度出血風險，推薦持續(xù)3個月抗凝治療。對于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，推薦長期抗凝治療。建議低分子量肝素治療，優(yōu)于維生素K拮抗劑。建議維生素K拮抗劑或低分子量肝素治療，優(yōu)于對達比加群或利伐沙班。建議使