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1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,勐?？h人民醫(yī)院感染科 陳燕,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因,醫(yī)療管理關(guān)系,角色定位,行政領(lǐng)導(dǎo),患者/家屬,管理者,醫(yī)師或護(hù)士,科主任/護(hù)士長(zhǎng),醫(yī)院的要求,醫(yī)療質(zhì)量義務(wù),醫(yī)療安全義務(wù),法律的作用,案例討論1 小腸低位完全性梗阻,2009年3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛7小時(shí)余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見明顯異常。初步診斷:1、急性彌漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。當(dāng)天21：20在全麻下予 “剖腹探查術(shù)+胃大部切除術(shù)。3月20日（術(shù)后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢查，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.53cm，表面覆白苔，周邊粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)

2、一步治療。3月29日（術(shù)后18天）晚因大出血，急診手術(shù)。術(shù)中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結(jié)石432cm大小，見結(jié)石已穿破食管后壁及主動(dòng)脈壁，形成主動(dòng)脈食管瘺，即行修補(bǔ)術(shù)，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，搶救無(wú)效死亡。死亡原因：失血性休克。,分 析,1、第一家醫(yī)院有無(wú)失誤？2、第二家醫(yī)院有無(wú)失誤？3、如何在各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)？4、如何最終處理？,課程目標(biāo),識(shí)別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運(yùn)用法律手段應(yīng)對(duì)、防范風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,一、醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)二、醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)三、醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)四、醫(yī)療實(shí)體風(fēng)險(xiǎn)五、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)概述,風(fēng)險(xiǎn)指在給定的情況

3、下和特定的時(shí)間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個(gè)結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險(xiǎn)為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險(xiǎn)，且差異越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)指在一定的社會(huì)歷史條件下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。,我國(guó)法律效力層級(jí),醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章,醫(yī)療法律執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會(huì)法等醫(yī)療行政法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例

4、、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,一：醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn),法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護(hù)士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（2002年5月1日起施行）外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）（

5、1989年11月發(fā)布） 等等,主體的法律意義,設(shè)定基本法律關(guān)系主體有誤，一般無(wú)需分析程序與實(shí)體,案例1 醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍外科醫(yī)師行婦科手術(shù),患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對(duì)側(cè)卵巢缺失。患者術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。,案例2 輸液糾紛案,患者錢某，女，73歲，2007年7月14日，因摔倒致頭、胸背部外傷2小時(shí)至某中心醫(yī)院就診。 2007年8月11日上午11：35患者在推注抗生素NS20ml達(dá)力能2.0g（注射用鹽酸頭孢吡肟）時(shí)突然出現(xiàn)心跳下降，血氧飽

6、和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，11：40死亡。,案例3 整形失敗案例,患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項(xiàng)損失人民幣10萬(wàn)余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請(qǐng)求。,小 結(jié),何謂民事主體？民事權(quán)利能力，民事行為能力醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生與終止？掛號(hào)、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體？醫(yī)方合格、患方合格,二：醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn),法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書

7、寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）處方管理辦法（試行）（2004年9月1日起施行）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年9月1日起施行）等,病歷概念,病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。客觀病史門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷的法律意義,病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的

8、澄清，影響案件的審理,案例4 病歷遺失案,手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失,案例5 偽造簽名,偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士簽名等,案例6 偽造轉(zhuǎn)送病人記錄單,患者朱某，男，因感冒在某院就診。期間輸注克林霉素1.8g+500ml生理鹽水，輸注1小時(shí)換其他藥物。數(shù)小時(shí)后，患者死亡。此案訴訟后，送交醫(yī)學(xué)會(huì)作醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方提交一份轉(zhuǎn)送病人記錄單，上寫克林霉素1.8g+500mlGNS輸注用了5小時(shí)以上時(shí)間。鑒定報(bào)告：由于對(duì)死者朱某未進(jìn)行尸體解剖，無(wú)法確定死亡原因；根據(jù)醫(yī)患雙方提供的病歷資料，醫(yī)方在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中未見兩路靜脈輸液

9、的書面記錄，轉(zhuǎn)送病人記錄單中輸液類型與病歷記錄不符，有關(guān)克林霉素的滴速無(wú)書面記錄可查，亦未見病危通知簽字書。但醫(yī)方以上醫(yī)療缺陷，與患者死亡之間的因果關(guān)系難以確立；醫(yī)患雙方陳述的診療過(guò)程及有關(guān)尸體解剖的問(wèn)題，分歧較大，且均未提供令人信服的舉證，故判斷本案缺乏證據(jù)基礎(chǔ)。經(jīng)專家組合議，該爭(zhēng)議難以作出是否為醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。,案例7 醫(yī)囑單涂改,2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時(shí)突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動(dòng)脈栓塞，并立即組織專

10、家進(jìn)行會(huì)診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無(wú)效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞及大量出血而死亡。 醫(yī)患雙方在對(duì)病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，患方認(rèn)為，臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10的GS改為5，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實(shí)性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對(duì)此解釋認(rèn)為，這是由于護(hù)士記錄較潦草所致，涂改是對(duì)病史的真實(shí)修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒(méi)有修改的時(shí)間。,小 結(jié),病歷的重要意義舉證責(zé)任倒置原則如何收集保存合法的病歷資料,三：醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療程序指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常

11、規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn) 告知風(fēng)險(xiǎn)、注意風(fēng)險(xiǎn)、救治風(fēng)險(xiǎn)等程序義務(wù)直接影響實(shí)體權(quán)利和義務(wù),程序之一：告知義務(wù),法律依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,告知概述,告知目的尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)告知前提對(duì)患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等告知對(duì)象患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知形式書面告知，履行簽字手續(xù),知情同意的必要性,手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因?yàn)榫哂袑?duì)患者人身的

12、侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因?yàn)槭中g(shù)等具有的風(fēng)險(xiǎn)，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)提供法律依據(jù)。,知情同意的內(nèi)容,包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個(gè)部分患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。,案例8 術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字,患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時(shí)家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。,案例9 特

13、殊檢查中改變操作未告知,患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50以上）。司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許的。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但作為原告在尋求醫(yī)療過(guò)程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實(shí)施診治的過(guò)程中，沒(méi)有向原告說(shuō)明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機(jī)會(huì)，對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的后果沒(méi)有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。 盡管原告目

14、前傷殘并不能簡(jiǎn)單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原告被動(dòng)接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對(duì)原告因手術(shù)而多支出的費(fèi)用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。,案例11 產(chǎn)前檢查告知不足,陽(yáng)子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險(xiǎn)度超過(guò)預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計(jì)算危險(xiǎn)度，如仍然陽(yáng)性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測(cè)定羊水中AFP濃度。”醫(yī)師書面記錄：建議對(duì)孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽(yáng)子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層

15、透明膜覆蓋?！?告知相關(guān)法律規(guī)定,醫(yī)院工作制度（1982年）實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。,告知相關(guān)法律規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1996年）第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。,告知相關(guān)法律規(guī)定,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年）第十一條 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。

16、,告知相關(guān)法律規(guī)定,病歷書寫規(guī)范（試行）（2002年）第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。,告知相關(guān)法律規(guī)定,母嬰保健法實(shí)施辦法（2001年）第四條 公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)。產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法（2002年）第二十三條 對(duì)于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性。,告知相關(guān)法律規(guī)定,產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。,小 結(jié),告知義務(wù)的重要性法定告知要求,程序之二：注意義務(wù),法律依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例各科診療常規(guī),注意概述,注意目的防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容一般項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、特殊項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)