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1、疑難病例護(hù)理查房,一例重度壓瘡的處理林樹云 陳 云 陳亞梅 李 燕,1,.,壓瘡分期,大家知道期壓瘡易處理，期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合,期,期,期,期,可疑深部組織損傷,不可分期,2,病情簡介,患者肖某女性 44歲 住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。,3,體格檢查,入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應(yīng)，不能正確交流

2、，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg,4,體格檢查,骶尾部10.010.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.05.0cm 2 期壓瘡右側(cè)腰部1.0 10cm 2 期壓瘡全身多處散在小范圍期壓瘡,5,既往史 、個人史 、家族史,既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史,6,輔助檢查,白細(xì)胞 19.5*109/L中性粒 71.0%血紅蛋白 109g/L血小板 384109/LD-二聚體 6800.0ug/L葡萄糖 1

3、4.58mmol/L,鉀 5.10mmol/L鈉 131.7mmol/L氯 95.7mmol/L二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L肌酐 273.5mmol/L尿酸 627.9umol/L,7,輔助檢查,血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L 谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L,甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L,8,治療方案,一級護(hù)理半流質(zhì)留置導(dǎo)尿監(jiān)測血糖抗感染護(hù)胃、護(hù)肝清創(chuàng)、換藥等,9,大家討論,護(hù)理問題及難點? ？,10,07-22 護(hù)理問

4、題及難點,1.體溫過高（T39.0、wbc19.5*109/L） 2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L） 3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 溝通障礙（酒精性腦?。?5. 皮膚及皮下組織完整性受損 6. 排便異常（大小便失禁） 7. 潛在并發(fā)癥：靜脈血栓 （D-二聚體6800.0ug/L 血沉95mm/h ）,11,7-22護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常 護(hù)理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯 報醫(yī)師 （2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml （3）保持適宜的室溫1822，保持室內(nèi)

5、 空氣新鮮，每日通風(fēng)12次 （4）予以溫水擦浴 （5）口腔護(hù)理Bid （6）減少探視人員 （7）遵醫(yī)囑使用抗生素,護(hù)理目標(biāo)：病人的意識障礙無進(jìn)一步加重 意識逐漸恢復(fù) 護(hù)理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征 （2）體溫過高時采取降溫措施 （3）戒酒 （4）補(bǔ)充維生素，如：維生素B1等 （5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物,護(hù)理目標(biāo)：（1）不可分期壓瘡得到及時處理 （2）期壓瘡皮膚逐漸愈合 護(hù)理措施：（1）期壓瘡處予泡沫敷料外貼 （2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥 （3）保持皮膚清潔干燥 、翻身q2h （4）適當(dāng)增加營養(yǎng) （5）必要時予以氣墊床使用 （6）遵醫(yī)囑使用抗生素,護(hù)理目標(biāo)：在住院期間電解質(zhì)維持

6、在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì) （2）遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì) （3）給予高鈉飲食 （4）觀察病情,12,7-22護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常 范圍 護(hù)理措施：（1）制定糖尿病的食譜 （2）三餐定時定量 （3）教會病人家屬飲食換算法 （4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素 （5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總 蛋白,護(hù)理目標(biāo)： (1) 肛周皮膚保持完整 (2) 病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣護(hù)理措施： (1) 保持肛周皮膚清潔干燥，局部 使用賽膚潤 (2) 保留導(dǎo)尿 (3) 遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物 (4) 清淡飲食 (5) 腹部保暖,護(hù)理目標(biāo)：（1）病人不發(fā)生血栓 （2）病人發(fā)生血

7、栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護(hù)理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食 （2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生 （3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體 （4）使用抗凝、活血藥物 （5）協(xié)助床上活動,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活護(hù)理得到滿足 護(hù)理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床 上活動四肢 （2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境， 每日為其做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理 （3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄 （4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計 劃，逐漸提高活動耐力,13,07-23,患者體溫36.8，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導(dǎo)尿胰島素治療護(hù)肝護(hù)腎、改善微循環(huán)補(bǔ)液支持

8、,14,7-23新增護(hù)理問題及難點,尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒,15,7-23護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：導(dǎo)尿管保持在位通暢 護(hù)理措施：（1）會陰護(hù)理每日2次每周更換防逆 流尿袋1次 （2）協(xié)助其多喝開水 （3）翻身時防止導(dǎo)尿管折疊脫落等 （4）每日觀察尿量、尿色并記錄 （5）做好導(dǎo)管標(biāo)識，妥善固定導(dǎo)尿管 （6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操 作規(guī)程,護(hù)理目標(biāo)：（1）患者不發(fā)生低血糖反應(yīng) （2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并 得到及時處理 護(hù)理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、 軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖 （2）發(fā)生低血糖時可給予病人進(jìn)食食物， 如

9、24塊方糖、半杯果汁等或補(bǔ)充葡萄糖 靜脈推注50%葡萄糖4060ml,護(hù)理目標(biāo)：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒 （2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護(hù)理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏 無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變 2）發(fā)生酮癥酸中毒時 A、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用 B、病人絕對臥床休息，注意保暖 C、嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化 D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結(jié)合力,16,08-01,患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味?？浦魅握垈谥委煄煏\,17,全身評估,

10、神志清不能正常交流不能正常進(jìn)食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護(hù)理,18,清創(chuàng)后傷口評估,部位：骶尾部大?。?.57.02.0cm3潛行：3、6、9、12 點 潛行 2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫 明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：偏高疼痛：4分,19,08-01護(hù)理措施,壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護(hù)膜封閉負(fù)壓閉合治療壓力-125mmHg,20,08-01新增護(hù)理問題及難點,脫管的危險與躁動不安有關(guān)創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營養(yǎng)差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關(guān)

11、家庭缺乏重度壓瘡家庭照護(hù)知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護(hù)知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護(hù)和能力,21,08-01新增護(hù)理措施,脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負(fù)壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教,創(chuàng)口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教,22,08-06效果評價,傷口情況大?。?.0*8.5*2.0 cm3潛行：3、6、9、12 點潛行 1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黃色腐肉

12、75%紅色類型：慢性肉芽生長傷口滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常疼痛：2分,23,08-06效果評價,全身情況：通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)患者能簡單溝通患者和家屬了解壓瘡預(yù)防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續(xù)受壓患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護(hù)理措施,24,后續(xù)創(chuàng)面處理,停負(fù)壓吸引清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗銀離子敷創(chuàng)面油紗布填充無菌敷料外敷周圍皮膚使用皮膚保護(hù)膜Prn壓瘡家庭延續(xù)護(hù)理指導(dǎo),25,09- 06效果評價,家庭照護(hù)一個月后的情況,26,07-22至09-02,27,負(fù)壓傷口治療,目的 移除傷口過多的滲液 增進(jìn)血管新生，促進(jìn)肉芽組織生長 提供保護(hù)性環(huán)境，減少傷口細(xì)菌數(shù)量，減低傷口感染機(jī)會適用于復(fù)雜傷口或慢性傷口，不須每天換藥，治療費用和住院天數(shù)相對減少。,28,結(jié)束語,對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏自控能力的難愈性重度壓瘡患者除了進(jìn)行正確傷口評估、采用適當(dāng)清創(chuàng)方法、選擇合適的敷料、合理的營養(yǎng)支持、有效的健康教育和指導(dǎo)等常規(guī)措施外適時采用床邊簡易低負(fù)壓封閉治療,29,謝謝聆聽,30,