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1、疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理林樹云 陳 云 陳亞梅 李 燕1.壓瘡分期大家知道大家知道期壓瘡易處理，期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合期期期期可疑深部組織損傷不可分期2.病情簡介患者肖某女性 44歲 住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進一步治療。3.體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應(yīng)，不能正確交流，大小便失禁評分：自理

2、能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg 4.體格檢查骶尾部10.010.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.05.0cm 2 期壓瘡右側(cè)腰部1.0 10cm 2 期壓瘡全身多處散在小范圍期壓瘡5.既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史6.輔助檢查白細胞 19.5*109/L中性粒 71.0%血紅蛋白 109g/L血小板 384109/LD-二聚體 6800.0ug/L葡萄糖 14.58mmol/L鉀 5.10mm

3、ol/L鈉 131.7mmol/L氯 95.7mmol/L二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L肌酐 273.5mmol/L尿酸 627.9umol/L7.輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L 谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L8.治療方案一級護理半流質(zhì)留置導(dǎo)尿監(jiān)測血糖抗感染護胃、護肝清創(chuàng)、換藥等9.大家討論護理問題及難點?？10.07-22 護理問題及難點 1.體溫過高（T39.0、wbc19.5*10

4、9/L）2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦?。?.皮膚及皮下組織完整性受損 6.排便異常（大小便失禁）7.潛在并發(fā)癥：靜脈血栓 （D-二聚體6800.0ug/L 血沉95mm/h）11.7-22護理措施護理目標(biāo)：病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常 護理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯 報醫(yī)師 （2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml （3）保持適宜的室溫1822，保持室內(nèi) 空氣新鮮，每日通風(fēng)12次 （4）予以溫水擦浴 （5）口腔護理Bid （6）減少

5、探視人員 （7）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標(biāo)：病人的意識障礙無進一步加重 意識逐漸恢復(fù) 護理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征 （2）體溫過高時采取降溫措施 （3）戒酒 （4）補充維生素，如：維生素B1等 （5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物護理目標(biāo)：（1）不可分期壓瘡得到及時處理 （2）期壓瘡皮膚逐漸愈合 護理措施：（1）期壓瘡處予泡沫敷料外貼 （2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥 （3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h （4）適當(dāng)增加營養(yǎng) （5）必要時予以氣墊床使用 （6）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標(biāo)：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì) （2）遵醫(yī)囑補充電解質(zhì) （3）給予高鈉飲食 （4

6、）觀察病情12.7-22護理措施護理目標(biāo)：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常 范圍 護理措施：（1）制定糖尿病的食譜 （2）三餐定時定量 （3）教會病人家屬飲食換算法 （4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素 （5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總 蛋白 護理目標(biāo)：(1)肛周皮膚保持完整 (2)病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣護理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部 使用賽膚潤 (2)保留導(dǎo)尿 (3)遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物 (4)清淡飲食 (5)腹部保暖 護理目標(biāo)：（1）病人不發(fā)生血栓 （2）病人發(fā)生血栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食 （2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即

7、匯報醫(yī)生 （3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體 （4）使用抗凝、活血藥物 （5）協(xié)助床上活動護理目標(biāo)：病人住院期間生活護理得到滿足 護理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床 上活動四肢 （2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境，每日為其做好生活護理和基礎(chǔ)護理 （3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄 （4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計 劃，逐漸提高活動耐力13.07-23患者體溫36.8，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導(dǎo)尿胰島素治療護肝護腎、改善微循環(huán)補液支持14.7-23新增護理問題及難點尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒15.7-23護理

8、措施護理目標(biāo)：導(dǎo)尿管保持在位通暢 護理措施：（1）會陰護理每日2次每周更換防逆 流尿袋1次 （2）協(xié)助其多喝開水 （3）翻身時防止導(dǎo)尿管折疊脫落等 （4）每日觀察尿量、尿色并記錄 （5）做好導(dǎo)管標(biāo)識，妥善固定導(dǎo)尿管 （6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操 作規(guī)程護理目標(biāo)：（1）患者不發(fā)生低血糖反應(yīng) （2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并 得到及時處理 護理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖 （2）發(fā)生低血糖時可給予病人進食食物，如24塊方糖、半杯果汁等或補充葡萄糖 靜脈推注50%葡萄糖4060ml護理目標(biāo)：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒 （2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時

9、能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏 無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變 2）發(fā)生酮癥酸中毒時 A、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用 B、病人絕對臥床休息，注意保暖 C、嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化 D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結(jié)合力16.08-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味?？浦魅握垈谥委煄煏\17.全身評估神志清不能正常交流不能正常進食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護理18.清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部部位：骶尾部大小：大?。?.57

10、.57 7.0 02.02.0cmcm3 3潛行：潛行：3 3、6 6、9 9、12 12 點點 潛行潛行 2.82.8、1.51.5、5.55.5、1.5cm1.5cm傷口基底：口基底：75%75%黃色腐肉黃色腐肉25%25%紅色色傷口口類型：慢性感染型：慢性感染傷口口周周圍皮膚：皮膚：紅腫 明明顯傷口滲液：口滲液：大量，有大量，有惡臭臭傷口口邊緣：不：不規(guī)則皮溫：偏高皮溫：偏高疼痛：疼痛：4 4分分19.08-01護理措施壓瘡傷口處理：1.保守性利器清創(chuàng)2.生理鹽水沖洗3.銀離子敷料4.皮膚保護膜5.封閉負壓閉合治療6.壓力-125mmHg20.08-01新增護理問題及難點脫管的危險與躁動

11、不安有關(guān)創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營養(yǎng)差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關(guān)家庭缺乏重度壓瘡家庭照護知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護和能力21.08-01新增護理措施脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教22.08-06效果評價傷口情況口情況大小：大?。?.0*8.5*2.0 cm7.0*8

12、.5*2.0 cm3 3潛行：潛行：3 3、6 6、9 9、12 12 點潛行點潛行 1.01.0、0.50.5、6.06.0、1.1.0 0cmcm基底：基底：25%25%黃色腐肉黃色腐肉75%75%紅色色類型：慢性肉芽生型：慢性肉芽生長傷口口滲液：少量，無味滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行：上皮開始爬行皮溫：正常皮溫：正常疼痛：疼痛：2 2分分23.08-06效果評價全身情況：通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)患者能簡單溝通患者和家屬了解壓瘡預(yù)防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續(xù)受壓患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護理措施24.后續(xù)創(chuàng)面處理停停負壓負壓吸引吸引清清創(chuàng)換

13、藥創(chuàng)換藥大量生理大量生理鹽鹽水沖洗水沖洗銀銀離子敷離子敷創(chuàng)創(chuàng)面面油油紗紗布填充布填充無菌敷料外敷無菌敷料外敷周周圍皮膚使用皮膚保皮膚使用皮膚保護膜膜Prn壓瘡家庭延家庭延續(xù)護理指理指導(dǎo)25.09-06效果評價家庭照護一個月后的情況26.07-22至09-0227.負壓傷口治療目的 移除傷口過多的滲液 增進血管新生，促進肉芽組織生長 提供保護性環(huán)境，減少傷口細菌數(shù)量，減低傷口感染機會適用于復(fù)雜傷口或慢性傷口，不須每天換藥，治療費用和住院天數(shù)相對減少。28.結(jié)束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏自控能力的難愈性重度壓瘡患者除了進行正確傷口評估、采用適當(dāng)清創(chuàng)方法、選擇合適的敷料、合理的營養(yǎng)支持、有效的健康教育和指導(dǎo)等常規(guī)措施外適時采用床邊簡易低負壓封閉治療29.30.